Definició
Són anomenats traumatismes toràcics els trastorns causats per un impacte mecànic produït sobre la regió del tòrax.
Freqüència, causes i tipus
Els traumatismes toràcics són molt freqüents en els accidents greus de trànsit que de vegades causen un impacte important sobre el tòrax. Aquests traumatismes poden ésser mortals pel fet que el tòrax conté òrgans vitals, com els pulmons i el cor, la funció dels quals és imprescindible per al manteniment de la vida. S’esdevenen traumatismes toràcics de diversa gravetat en més de la meitat d’accidents de trànsit mortals i la quarta part de les morts és deguda directament al traumatisme toràcic.
Els traumatismes toràcics són anomenats tancats quan, malgrat l’impacte, la paret toràcica es manté íntegra o oberts, quan es presenta l’obertura de la paret toràcica.
Els traumatismes toràcics tancats poden ésser causats per accidents de tota mena, per bé que són especialment freqüents en els accidents de trànsit. Els mecanismes pels quals s’esdevé el traumatisme són nombrosos, però en un 71% els traumatismes toràcics greus són deguts a l’impacte del tòrax contra el volant. La gravetat del traumatisme depèn en gran mesura de la força de l’impacte, que és determinada per l’acceleració del vehicle en aquell moment.
Els traumatismes toràcics oberts poden ésser produïts per l’impacte d’un objecte prominent, la pressió del qual arriba a esquinçar la pell i la musculatura, i obre una possible via de comunicació entre l’exterior i la cavitat toràcica. Aquests traumatismes són especialment freqüents en les agressions efectuades amb objectes tallants, per bé que, de fet, es poden presentar en diversos tipus d’accidents.
Símptomes i complicacions
En els traumatismes toràcics es poden lesionar les diverses estructures que constitueixen la paret toràcica i les contingudes a l’interior del tòrax. Segons els òrgans que han estat lesionats, hi pot haver diversos trastorns i complicacions.
Les lesions més freqüents en els traumatismes toràcics són les fractures òssies.
Es pot presentar una fractura d’estern, és a dir de l’os situat al centre de la part anterior del tòrax, amb el qual s’articulen les costelles. Aquesta fractura es manifesta amb dolor al centre del tòrax, que s’incrementa en respirar fons i tossir. Si, a conseqüència de la fractura, l’estern s’enfonsa, pot lesionar els òrgans interns subjacents i originar diverses complicacions com ara trencament de tràquea, pneumotòrax, vessament de sang al pericardi, esquinçament cardíac o esquinçament d’aorta.
Són molt més freqüents les fractures costals, que consisteixen en el trencament dels ossos en forma d’arc que voregen tota la caixa toràcica, des de la columna vertebral fins a l’estern. Aquestes fractures causen dolor, localitzat sobre el punt de fractura, que s’intensifica en respirar i tossir. En la major part dels casos es guareixen sense complicacions. Tanmateix, a causa del dolor, l’accidentat tendeix a moure menys el costat del tòrax afectat i evita de tossir. D’aquesta manera, es redueix la ventilació pulmonar i s’afavoreix l’acumulació de secrecions. Per aquesta raó, en les persones que patien prèviament d’una malaltia pulmonar, les fractures costals poden desencadenar una insuficiència respiratòria o generar complicacions infeccioses, per contaminació de les secrecions acumulades. En alguns casos, si l’impacte ha estat molt intens, les costelles es poden enfonsar i lesionar les estructures subjacents, cosa que causa diverses complicacions com pneumotòrax, hemotòrax o lesions cardíaques.
Es pot arribar a presentar també una fractura de vèrtebres dorsals, de característiques similars als traumatismes vertebrals en general.
Si l’impacte és molt intens, i s’esdevenen fractures de nombroses costelles o l’estern, de vegades es presenta un tòrax flotant, anomenat també tòrax inestable. Aquesta complicació consisteix en la formació d’una zona de la paret toràcica els ossos de la qual es troben completament separats de la resta dels del tòrax, pel fet que s’han fracturat en dos punts o més de dos. Aquesta zona es mou lliurement, de manera asincrònica amb relació a la resta del tòrax: en la inspiració, la pressió negativa que es produeix en la cavitat toràcica atreu la zona afectada cap a l’interior, i en l’expiració, la pressió positiva intratoràcica desplaça aquesta zona cap a l’exterior. Aquest desplaçament invertit d’una zona de la paret toràcica produeix alhora desplaçaments dels òrgans interns. En conseqüència, els desplaçaments dels pulmons, el cor i els grans vasos sanguinis poden alterar la funció d’aquests òrgans i causar una insuficiència respiratòria o una insuficiència cardíaca greus.
Una de les complicacions més freqüents dels traumatismes toràcics és el pneumotòrax, un trastorn que es pot presentar en diverses malalties pulmonars que consisteix en l’entrada d’aire entre la superfície pulmonar i la cavitat toràcica. En el cas dels traumatismes toràcics, el pneumotòrax es pot produir a través de dos mecanismes. Pel que fa al traumatisme tancat, es pot presentar un pneumotòrax quan la superfície pulmonar s’esquinça a causa de l’entrada d’un fragment de costella fracturada o bé a causa del moviment sobtat degut a l’impacte. En el traumatisme obert, l’aire procedent de l’exterior penetra a través de l’obertura causada pel traumatisme. En qualsevol cas es pot presentar una acumulació d’aire més o menys important segons les dimensions de la via per on entra l’aire. Aquest aire acumulat produeix una distensió de la pleura, que provoca dolor en respirar al costat afectat. Una altra manifestació del pneumotòrax és la dispnea o sensació de dificultat respiratòria deguda al fet que l’acumulació d’aire limita l’expansió dels pulmons. Quan el pneumotòrax és d’una grandària considerable pot causar una insuficiència respiratòria. En alguns casos s’esdevé un pneumotòrax a tensió o pneumotòrax valvular, que consisteix en l’acumulació progressiva i ràpida d’una quantitat d’aire cada vegada més elevada. Es produeix quan l’obertura de la paret toràcica o dels pulmons per on entra l’aire actua com una vàlvula, de manera que s’obre durant la inspiració però es tanca amb l’expiració. En aquest cas, amb cada inspiració va augmentant la grandària del pneumotòrax, de manera que el pulmó afectat es va col·lapsant cada vegada més i el cor, els grans vasos sanguinis i les altres estructures toràciques es desplacen cap a l’altra banda del tòrax. El pneumotòrax a tensió genera ràpidament una insuficiència respiratòria que es manifesta amb dispnea molt important, respiració accelerada, agitació, cianosi i taquicàrdia. Si no s’hi aplica un tractament immediat pot causar la mort al cap de pocs minuts.
Quan en el traumatisme toràcic s’esquinça algun vas sanguini es pot produir un hemotòrax o acumulació de sang en l’espai entre els pulmons i la paret toràcica. Els mecanismes pels quals es pot presentar són semblants als que causen pneumotòrax i els símptomes, deguts a la compressió del pulmó afectat, també són semblants. Quan l’hemotòrax és massiu, l’hemorràgia pot generar un xoc que provoca pal·lidesa, sudació i alteració de la consciència. Si no és tractat precoçment, el xoc pot ésser irreversible i menar a la mort.
D’altres trastorns que es poden presentar en els traumatismes toràcics són les lesions pulmonars, és a dir, alteracions de l’estructura dels pulmons que, fonamentalment, poden ésser de dos tipus. La laceració pulmonar consisteix en l’esquinçament d’una zona dels pulmons que provoca un hemotòrax, per pèrdua de sang dels vasos pulmonars esquinçats, i a un pneumotòrax per escapament d’aire per la superfície pulmonar afectada. A més dels símptomes propis d’aquests dos trastorns, sol provocar hemoptisis o expulsió de sang amb la tos. La contusió pulmonar és una lesió pulmonar sense esquinçament de les estructures pulmonars que es presenta quan s’esdevé una compressió important dels pulmons que arriba a col·lapsar els vasos sanguinis i els alvèols d’una zona dels pulmons. A causa d’aquesta compressió, es produeix una sortida de sang dels vasos pulmonars que s’acumula en les parets alveolars i els alvèols i interfereix en l’intercanvi de gasos entre l’aire i la sang. Per tant, si la zona afectada per la contusió és extensa, es presenta una insuficiència respiratòria al cap de poca estona d’haver-se produït el traumatisme, que es manifesta amb dispnea, cianosi i taquicàrdia. En alguns casos es presenta hemoptisi, deguda a l’expulsió de la sang acumulada als pulmons. Quan la zona afectada és reduïda, és possible que la contusió pulmonar no origini símptomes. Tanmateix, posteriorment es poden presentar les complicacions pròpies del col·lapse pulmonar, i especialment una pneumònia deguda a la infecció de la zona de pulmó mal ventilada.
El cor també pot resultar lesionat en els traumatismes toràcics. El trastorn més lleu és la contusió de miocardi, que consisteix en la compressió del múscul cardíac amb esquinçament d’alguns dels vasos que l’irriguen, però sense lesió del cor. Ocasiona un trastorn semblant a un infart de miocardi i es manifesta, com aquest, fonamentalment amb un dolor opressiu localitzat al centre del tòrax. Els traumatismes deguts a objectes penetrants i els traumatismes tancats de gran intensitat poden originar un esqueixament de miocardi, és a dir, esqueixaments de les fibres que formen el múscul cardíac. Segons la localització de l’esqueixament i la magnitud que presenta, es poden manifestar diversos trastorns, com ara alteracions del ritme o insuficiència cardíaca, que en els casos greus menen a una aturada cardíaca. El mateix esqueixament de miocardi, o un esquinçament de les artèries coronàries, causa de vegades un hemopericardi, és a dir, una acumulació de sang entre el miocardi i el pericardi. La sang acumulada dificulta la contracció i la dilatació del cor i genera una insuficiència cardíaca que al cap de pocs minuts podria provocar una aturada cardíaca.
Un altre trastorn greu que pot ésser causat pels traumatismes toràcics és l’esquinçament de l’artèria aorta, que és l'artèria que porta tot el cabal sanguini del cor a la circulació general. Habitualment és degut a un moviment d’acceleració i desceleració sobtat, produït per un impacte brusc com el que se sol presentar en un accident de cotxe. L’esquinçament d’aorta provoca una pèrdua massiva de sang que s’acumula al mediastí i comprimeix els bronquis principals, l’esòfag, els altres vasos sanguinis, els nervis de la zona i el cor. Sobretot es manifesta amb dolor a la part central del tòrax, i també pot causar dispnea, dificultat per deglutir, canvi de la tonalitat de la veu i d’altres alteracions. Si no s’hi efectua un tractament precoç ràpidament provoca un xoc i una aturada cardíaca.
Diagnosi, tractament i pronòstic
En els traumatismes greus del tòrax, els tractaments clàssics només aconseguien de mantenir amb vida una quarta part dels accidentats però, amb els mètodes actuals, se salven el 80% dels casos. En aquesta millora de la supervivència han influït d’una manera determinant les millores en els serveis de primera assistència i transport sanitari, molt evolucionats en els països més desenvolupats.
La primera mesura que s’efectua davant una persona que presenta un traumatisme toràcic és valorar-ne la funció respiratòria i cardíaca. Si l’accidentat ha perdut el coneixement, en primer lloc cal col·locar-lo ajagut d’esquena, amb el cap estès cap enrere, si no presenta cap lesió de la columna vertebral cervical. En aquesta posició, en què les vies aèries s’obren al màxim, es comprova si l’accidentat efectua moviments respiratoris i té pols. Si no presenta una respiració espontània o bé no hi ha pols, cal efectuar una respiració artificial, massatge cardíac i la resta de maniobres corresponents a la reanimació d’una aturada càrdio-respiratòria.
Si l’accidentat es troba conscient, o bé inconscient però respira i té pols, es comprova si presenta signes d’insuficiència respiratòria com dispnea, cianosi o alteracions mentals. Si manifesta aquests signes s’efectua el tractament que correspon a la insuficiència respiratòria aguda, que inclou l’administració d’oxigen i, en els casos més greus, la intubació per a efectuar una ventilació mecànica.
Després d’haver valorat les funcions respiratòria i cardíaca bàsiques, s’examina amb detall l’accidentat per tal d’observar les lesions que presenta. En primer lloc es comprova si la paret toràcica es manté íntegra o bé presenta alguna ferida oberta que posi en comunicació l’interior del tòrax amb l’exterior. Si hi ha alguna obertura que permeti el pas de l’aire exterior a la cavitat toràcica, s’obtura immediatament amb gases. Si l’accidentat es troba conscient se li demana que tussi abans de tapar la ferida, per a incrementar la pressió a l’interior del tòrax i afavorir d’aquesta manera l’expulsió de l’aire que podria haver entrat per l’obertura. Posteriorment s’efectua el tractament quirúrgic definitiu.
Tot seguit es comprova si ambdós pulmons es dilaten simètricament observant els moviments del tòrax i auscultant-los. Si s’ha produït un pneumotòrax o un hemotòrax, un dels pulmons no es ventila adequadament. Si un dels pulmons es ventila cada vegada menys i la funció respiratòria de l’accidentat empitjora ràpidament, es pot sospitar que s’ha presentat un pneumotòrax a tensió. En aquest cas, hom efectua immediatament una punció de la paret toràcica, amb una agulla llarga connectada a un dispositiu especial que permet la sortida d’aire, però no l’entrada. D’aquesta manera s’evacua l’aire del pneumotòrax i es va expandint novament el pulmó afectat.
També es realitza una palpació del tòrax per a comprovar si l’accidentat presenta dolor en algun punt selectiu que podria correspondre a una fractura d’una costella en aquest punt. Igualment, és característic de la fractura costal que en efectuar una compressió general del tòrax prement l’estern o els costats, el punt de fractura resulti dolorós. Quan s’ha produït un tòrax inestable a conseqüència de diverses fractures costals, s’observa com una part del tòrax s’enfonsa durant la inspiració i fa prominència en l’expiració. En aquest cas, cal efectuar un tractament d’urgència per tal d’evitar que s’origini una insuficiència respiratòria irreversible. Inicialment, hom efectua una compressió de la part inestable del tòrax amb un embenat adhesiu. Si cal es practica de seguida que es pot una ventilació mecànica per a augmentar la pressió a l’interior del tòrax i evitar d’aquesta manera l’enfonsament de la paret toràcica.
En qualsevol traumatisme toràcic s’efectua una radiografia de tòrax. A partir de la radiografia es pot observar si s’ha produït alguna fractura costal i si els pulmons es troben expandits correctament, o bé si n’hi ha algun de desplaçat per aire o sang. Quan s’ha esdevingut una contusió pulmonar es pot observar una condensació en la zona afectada. Igualment, es comprova si la grandària del cor és normal o bé si és més gran a causa d’un hemopericardi.
En alguns casos cal efectuar també un electrocardiograma que permeti de comprovar si hi ha cap alteració cardíaca. Si hom diagnostica un hemopericardi que va creixent de manera progressiva i que posa en perill la funció cardíaca, s’indica una punció d’urgència que permeti d’evacuar la sang que comprimeix el cor.
Després d’haver efectuat les mesures més urgents, hom procedeix al tractament definitiu de cadascuna de les lesions.
Les fractures costals i d’estern se solen consolidar sense complicacions i en general només cal administrar medicaments contra el dolor durant els primers dies. Quan la fractura causa un dolor molt intens, que dificulta els moviments respiratoris, de vegades és útil d’efectuar una anestèsia local a la zona de les costelles fracturades. En aquest sentit, hom injecta una substància anestèsica als nervis corresponents amb una punció a través de la paret toràcica. En alguns casos és eficaç l’aplicació d’un embenat que limiti la mobilitat de la zona afectada i que, per tant, atenuï el dolor. Això no obstant, quan es tracta de persones amb malalties respiratòries prèvies, la limitació de la mobilitat toràcica pot afavorir l’aparició de complicacions. Només quan les costelles o l’estern s’han fracturat en diversos fragments, o bé aquests s’han desplaçat, cal efectuar una intervenció quirúrgica per tal de fixar-los.
Si es produeix un pneumotòrax o un hemotòrax, hom efectua els tractaments adequats a aquests trastorns, com en els altres casos que es presenten, i que consisteixen fonamentalment a realitzar la punció del costat afectat per tal d’evacuar-ne l’aire o la sang. Si l’hemotòrax és massiu i origina un xoc, cal de vegades procedir a una transfusió de sang.
La laceració pulmonar requereix una intervenció quirúrgica per tal de reparar la zona lesionada extirpant la part de pulmó que presenta lesions irreversibles. En una contusió pulmonar, el tractament varia molt segons la gravetat de cada cas, i de vegades s’indiquen corticoides i antibiòtics. En alguns casos s’ha d’efectuar una fibrobroncoscòpia per a extreure les acumulacions de sang i de secrecions.
La contusió de miocardi es tracta d’una manera semblant a l’infart de miocardi, i és fonamental el repòs i el tractament de les alteracions del ritme cardíac que es poden presentar. La resta de les lesions cardíaques i l’esquinçament d’aorta són tractats quirúrgicament per tal de reparar les lesions produïdes.