Definició
La bronquitis crònica és la inflamació persistent dels bronquis causada fonamentalment per la inhalació repetida de fum de tabac i caracteritzada per l’aparició de tos i expectoració habituals, especialment als matins. Hom considera que pateix de bronquitis crònica la persona que presenta tos o expectoracions, o les dues coses alhora, durant noranta dies l’any, encara que no siguin seguits, i durant més de dos anys consecutius, sempre que aquestes manifestacions no siguin degudes a cap altra malaltia específica bronquial o pulmonar.
Les manifestacions característiques d’aquesta malaltia, la tos i l’expectoració, se solen intensificar diverses vegades l’any, perquè la inflamació bronquial persistent afavoreix el desenvolupament d’infeccions agudes. A més, la funció respiratòria es deteriora gradualment durant anys, ja que es produeix una obstrucció progressiva de les vies aèries que pot arribar a ocasionar una insuficiència respiratòria; així, hom considera que la bronquitis crònica és una malaltia pulmonar obstructiva crònica.
Causes
La bronquitis crònica és deguda a la inhalació habitual de partícules irritants a la mucosa bronquial, quan llur concentració en l’aire respirat és tan intensa que supera la capacitat dels mecanismes de defensa bronquials.
En circumstàncies normals, els mecanismes de defensa de l’aparell respiratori són capaços de captar i eliminar les petites partícules i microorganismes que accedeixen a les vies respiratòries amb l’aire inhalat. Així, habitualment les partícules s’adhereixen a la mucositat elaborada per les glàndules secretores bronquials o bé són englobades per cèl·lules especialitzades situades als alvèols, anomenades macròfags; posteriorment, són evacuades de les vies respiratòries a través del moviment dels cilis, les petites pestanyes que cobreixen la mucosa bronquial, els moviments dels quals desplacen constantment el moc bronquial cap a la faringe. Però quan la concentració de partícules nocives és molt elevada, se supera la capacitat dels mecanismes de defensa, i les susbtàn-cies irritants entren en contacte amb les parets de les vies respiratòries, s’hi dipositen i les lesionen. Així, qualsevol mena de susbtància irritant que hom inhali habitualment pot arribar a causar una bronquitis crònica.
Segons el resultat de diversos estudis, hom ha comprovat que en la majoria de casos la bronquitis crònica és deguda al tabaquisme, és a dir, l’hàbit de fumar i inhalar el fum produït per la combustió del tabac. S’ha constatat, doncs, que gairebé totes les persones que pateixen de bronquitis cròniques són fumadores, especialment de cigarrets. El fum que resulta de la combustió del tabac és nociu perquè conté una gran quantitat de substàncies que actuen d’una manera o d’una altra alterant la mucosa respiratòria. Algunes d’aquestes substàncies indueixen les glàndules de la mucosa respiratòria a produir una quantitat superior de secrecions mucoses. D’altres substàncies constituents del fum del tabac lesionen els cilis de les cèl·lules de la mucosa i d’aquesta manera originen una reducció en l’evacuació del moc cap a l’exterior dels bronquis. Per tant, les secrecions queden acumulades a l’interior dels bronquis i es crea un medi idoni per al desenvolupament de microorganismes. A més, algunes de les substàncies del fum del tabac inhibeixen l’activitat dels macròfags alveolars, de manera que s’afavoreix el dipòsit de partícules en les parets dels alvèols i es dificulta Tinter canvi de gasos entre l’aire dels pulmons i la sang.
La gravetat de les lesions bronco-pulmonars depèn de la quantitat de fum de tabac que hagi inhalat una persona al llarg de la vida. Així, en general en són més afectades les persones que fumen cigarrets que les que fumen cigars o amb pipa, perquè solen inhalar una quantitat de fum més elevada. La influència del fum del tabac ateny igualment les persones que conviuen amb els fumadors; així, s’ha comprovat que una persona que romaa durant una hora en una habitació plena de fum n’inhala tant com si hagués fumat d’un a tres cigarrets. Igualment, s’ha comprovat que els fills de pares fumadors es mostren més predisposats a patir d’una bronquitis crònica en l’edat adulta que els infants que conviuen amb persones no fumadores.
D’altra banda, la pol·lució atmosfèrica, és a dir, la concentració de gasos i partícules nocives en l’atmosfera, també influeix en el desenvolupament de la bronquitis crònica. A través de diversos estudis s’ha demostrat que aquesta malaltia es presenta amb una freqüència dues vegades més gran en les grans ciutats i zones industrials que en les zones rurals; igualment, la seva incidència varia dins la mateixa ciutat, de manera que és més freqüent en les zones més contaminades. L’efecte de la pol·lució atmosfèrica deriva de la concentració de gasos que, després d’haver estat inhalats, resulten irritants, lesionen els cilis de la mucosa respiratòria i dificulten l’eliminació de secrecions; sobre les secrecions acumulades es desenvolupen gèrmens amb facilitat i es presenta una inflamació crònica. A més, algunes de les substàncies contaminants més abundants, com és l’òxid de sulfur pro vinent de la combustió de carbó i olis, causen una broncoconstricció, és a dir, la contracció de la musculatura de les parets bronquials, cosa que dificulta el pas d’aire a través dels bronquis. A causa d’aquests efectes de les substàncies contaminants atmosfèriques hi ha una relació directa entre la concentració d’algunes substàncies pol·lucionants en l’aire —anhídrid sulfurós, per exemple— i la mortalitat deguda a bronquitis crònica. Així, la relació entre contaminació atmosfèrica i mortalitat per bronquitis crònica es va poder comprovar l’any 1952 arran d’un increment important de la contaminació a Londres. En aquest cas, a conseqüència d’un augment notable de la concentració de gasos i fums en l’atmosfera durant alguns dies, entre cinc i set vegades superior a l’habitual, el nombre de morts per complicacions de la bronquitis crònica fou gairebé deu vegades superior a la mitjana habitual en la zona.
El tabaquisme i la pol·lució atmosfèrica potencien mútuament llurs efectes, de manera que les persones fumadores que viuen en un ambient contaminat tenen una probabilitat elevada de patir de bronquitis crònica.
També intervé en el desenvolupament d’aquesta malaltia la inhalació de substàncies tòxiques pròpies d’uns ambients laborals determinats quan no s’adopten les mesures preventives adequades. Així, hom ha comprovat que els treballadors d’indústries on es produeixen uns determinats vapors i fums —especialment isocianats i dissolvents—, i els operaris de foneries manifesten una predisposició especial a ésser-ne afectats; també s’hi troben exposats els treballadors que manipulen gra de cereals. De totes maneres, els contaminants professionals afecten molt més els treballadors fumadors. S’ha demostrat, per exemple, que els operaris de foneries que ocupen un lloc de treball on s’inhalen gasos tòxics i a més són fumadors són afectats per una bronquitis crònica amb una freqüència que és dues vegades mes gran que la que correspon a d’altres treballadors de la mateixa fàbrica, que també són fumadors, però que no inhalen gasos tòxics. En la mateixa indústria, els treballadors que no respiren els gasos tòxics, però fumen, presenten les mateixes probabilitats de tenir aquesta malaltia que els que no fumen però respiren els gasos tòxics.
Hi ha estudis que suggereixen que hi podria haver una influència familiar que predisposés a ésser afectat per aquesta malaltia. Tanmateix, però, això no significa necessàriament que hi hagi una predisposició constitucional hereditària, perquè els membres d’una mateixa família també respiren en una atmosfera comuna. De totes maneres, la susceptibilitat a ésser-ne afectat no és la mateixa per a tothom. Per exemple, no totes les persones fumadores arriben a patir de bronquitis crònica. No se sap, però, a què és deguda aquesta diferència de susceptibilitat ni hi ha cap manera de predir-la fins que la bronquitis s’ha desenvolupat. Només hi ha tres situacions, relativament estranyes, en què realment hi ha algun trastorn genètic conegut que provoca l’aparició de bronquitis crònica en els infants: la hipogammaglobulinèmia, un defecte congènit de la formació d’anticossos; la mucoviscidosi, una alteració congènita de la formació de secrecions en òrgans diversos, que en els pulmons porta a la bronquitis crònica, i la manca congènita d’alfa-1-antitripsina, una alteració metabòlica que condiciona l’aparició de bronquitis.
Un altre factor involucrat en la gènesi de la bronquitis crònica són les infeccions bronco-pulmonars. De fet, aquestes infeccions, en si mateixes, no causen bronquitis crònica, però hi predisposen o en desencadenen els símptomes. En aquest sentit, s’ha demostrat que les infeccions bronco-pulmonars repetides durant la infantesa predisposen a patir d’una bronquitis crònica en l’edat adulta. Probablement, les infeccions contribueixen a lesionar les vies aèries, juntament amb d’altres factors. Així, hom ha observat que les infeccions víriques destrueixen la capa superficial de l’epiteli respiratori, incrementen la secreció bronquial i alteren l’activitat dels macròfags alveolars. El moc elaborat en excés, per efecte irritatiu, perd les seves propietats antimicrobianes i esdevé un medi ideal per al desenvolupament dels gèrmens. Habitualment, els bacteris que infecten els bronquis procedeixen de les vies respiratòries altes, d’una manera semblant al cas de la bronquitis aguda. S’han trobat nombrosos gèrmens implicats en les aguditzacions de la bronquitis, especialment l’Haemophilus influenzae i el Diplococcus pneumoniae; menys sovint, la infecció és deguda a d’altres gèrmens com l’estafilococ daurat, enterobacteris, estreptococs, neissèries i Mycoplasma pneumoniae. La invasió de la mucosa bronquial per part d’aquests gèrmens genera la inflamació característica d’aquesta malaltia. Els bacteris es desenvolupen inicialment en les cobertes mucoses de les parets bronquials i els canals de drenatge de les glàndules, des d’on s’estenen a la profunditat de la paret bronquial. L’expectoració empeny els gèrmens continguts al moc i la superfície mucosa, però no els que se situen en les capes profundes del teixit. Així, en uns llocs determinats es possibilita la permanència de gèrmens el posterior desenvolupament dels quals genera recaigudes que solen ésser desencadenades per infeccions víriques o la inhalació d’irritants.
A causa de l’acció d’algun dels factors esmentats, o més d’un, es produeixen diverses alteracions als bronquis. En primer lloc, com que tots aquests factors provoquen una producció de mucositat més elevada es presenta un gran desenvolupament de les glàndules secretores, que ocupen un espai superior al que és habitual en la mucosa bronquial. Així, les glàndules arriben a ocupar les tres quartes parts del gruix de la paret quan habitualment només n’ocupen una quarta part. En canvi, les cèl·lules ciliades es troben reduïdes en grandària i en nombre, i per tant es mostra alterat el procés d’eliminació del moc secre-tat. Així s’origina una inflamació que, en un primer moment, es limita a la mucosa, però que més endavant envaeix l’esquelet fibrocartilaginós dels bronquis i pot arribar a destruir-lo. La inflamació bronquial, l’augment de la secreció mucosa, les infeccions i les alteracions de l’estructura bronco-pulmonar generen les manifestacions d’aquesta malaltia.
Freqüència
La bronquitis crònica és una malaltia molt freqüent al nostre medi. Segons els estudis efectuats, l’estat espanyol és el segon país d’Europa en bronquitis crònica, després de la Gran Bretanya.
La bronquitis crònica constitueix el trastorn més freqüent en els homes de més de cinquanta anys, entre els quals un de cada quatre és afectat per aquesta malaltia. D’altra banda, aquesta afecció incideix de tres a cinc vegades més en els homes que en les dones. És probable que aquesta freqüència superior en els homes sigui deguda en part al fet que fins fa pocs anys el tabaquisme incidia especialment en els homes. S’ha observat, però, que d’ençà que l’hàbit de fumar s’ha estès entre les dones, també s’ha incrementat la freqüència de bronquitis crònica entre el sexe femení. De totes maneres, comparant grups d’homes i dones amb un consum de tabac semblant s’ha comprovat que el sexe masculí n’és més afectat, per raons encara no ben determinades.
La freqüència de la bronquitis crònica varia amb l’edat. És més freqüent en persones d’edat pel fet que han estat exposades durant més anys als elements irritants que generen la malaltia.
Manifestacions
La manifestació característica de la bronquitis crònica és la tos acompanyada d’expectoració, que s’estableix i intensifica de manera lenta i progressiva durant molts anys. La tos constitueix el mecanisme a través del qual hom expulsa a l’exterior les secrecions que s’acumulen als bronquis; en el cas de bronquitis crònica es manifesta tos perquè les secrecions bronquials són més nombroses del que és habitual i no poden ésser eliminades d’una manera convenient, ja que els cilis de la mucosa respiratòria es troben lesionats. Així, amb cada accés de tos s’eliminen en forma d’expectoració les secrecions anormalment acumulades als bronquis.
Sovint la persona que n’és afectada no pot precisar el moment d’inici de les manifestacions. En general, la tos i l’expectoració s’estableixen d’una manera lenta, habitualment des de 30 anys o 40, és a dir, després de deu o quinze anys d’haver començat a fumar. La manifestació inicial és la típica tos matutina o tos de fumador, que la persona afectada no sol considerar important. La tos matutina consisteix en crisis de tos que es presenten al matí, en llevar-se, i produeixen de dos a deu esputs diaris, corresponents a les secrecions bronquials acumulades durant la nit. Progressivament, la tos i l’expectoració s’estenen a d’altres hores del dia, però se solen intensificar especialment als matins. De vegades es produeixen crisis de tos molt intenses, capaces de provocar un notable augment de la pressió intratoràcica que dificulta l’activitat del cor i produeix una fallada transitòria de la irrigació cerebral, cosa que es manifesta amb síncopes o mareigs. En alguns casos, els símptomes són especialment manifestos a partir d’un episodi agut d’infecció bronco-pulmonar, com una bronquitis aguda o una pneumònia, passat el qual la tos i l’expectoració persisteixen.
En el curs de la malaltia hi ha aguditzacions, és a dir, períodes en què s’exacerben els símptomes, durant els quals l’expectoració sol ésser més abundant. Es presenten sobretot a l’hivern i es mantenen entre quinze i vint dies. Les aguditzacions es manifesten amb els símptomes característics d’una bronquitis aguda, com ara febre, malestar general, mal de cap, dolors musculars i augment de la freqüència i la intensitat de la tos i l’expectoració. En fases avançades de l’episodi sol produir-se dispnea o sensació de dificultat respiratòria. En general, l’agudització se sol resoldre en un període d’una setmana o dues, després del qual es manté el grau habitual de tos i expectoració. Tanmateix, però, si no s’hi instaura un tractament oportú, al cap d’un temps determinat hi haurà una nova crisi, i així successivament. Amb cada accés agut els símptomes experimenten una intensificació, de manera que cada vegada hom tus i expectora més. A llarg termini, les aguditzacions gairebé s’encadenen i es mantenen durant tot l’any. Les aguditzacions impossibiliten la feina habitual i, a causa de la gran freqüència d’aquesta malaltia, provoquen una enorme pèrdua d’hores de treball; per aquesta raó, la bronquitis crònica és una de les malalties que té unes repercussions econòmico-socials més importants.
Evolució i tipus
La bronquitis crònica es pot manifestar de diverses maneres, perquè es tracta d’una malaltia d’evolució molt prolongada, i durant els molts anys que persisteix provoca un grau divers de repercussions. Així, hom sol considerar que hi ha diversos tipus de bronquitis, per exemple, segons les característiques de l’expectoració, el grau d’obstrucció ventilatòria que ocasioni i l’associació a d’altres trastorns respiratoris. En general, es tracta de diferents tipus de bronquitis que s’associen a un determinat moment evolutiu de la malaltia, ja que se solen presentar progressivament en una mateixa persona si hom no hi efectua un tractament adequat que n’aturi l’evolució.
La bronquitis crònica simple és el tipus de bronquitis en què es dóna un augment de la secreció bronquial, sense que hi hagi cap infecció. Correspon a les primeres fases de la malaltia, quan hi ha un gran desenvolupament de les glàndules mucoses i la inflamació de la paret interna dels bronquis és superficial. La tos n’és la manifestació característica, principalment als matins; en els accessos de tos s’expulsa amb dificultat un esput incolor, com la saliva o la clara d’ou. En general, la intensitat de la tos i l’expectoració varien d’un dia a l’altre; en el curs de l’any, es poden presentar un o dos episodis de bronquitis aguda, mentre que en altres èpoques els símptomes gairebé desapareixen. Així, habitualment la tos disminueix o desapareix durant l’estiu i torna a aparèixer a l’hivern, després d’un refredat comú. En aquesta fase l’obstrucció bronquial és molt reduïda.
La bronquitis crònica muco-purulenta és un tipus de bronquitis crònica molt freqüent que es presenta quan una bronquitis simple es complica amb una infecció deguda a gèrmens molt agressius, com l’Haemophilus influenzae, pneumococs, neissèries o micrococs. En aquest cas, l’esput és de color groguenc o verdós pel fet que conté una gran quantitat de microorganismes i restes de cèl·lules immunitàries. En general, l’expectoració és abundant, i són freqüents els episodis de bronquitis aguda, en què se sol presentar febre alta. Hi ha persones que pateixen habitualment d’una bronquitis crònica de tipus simple que, en unes determinades èpoques de l’any, sobretot a l’hivern, es transforma en bronquitis crònica muco-purulenta.
La bronquitis crònica obstructiva és un tipus de bronquitis caracteritzada per una obstrucció important del pas de l’aire per les vies respiratòries, cosa que dificulta la ventilació pulmonar. Se sol presentar al voltant de cinquanta anys, quan la inflamació s’ha estès a la major part de l’arbre respiratori. L’afecció dels bronquis de diàmetre petit ocasiona dificultats greus al pas de l’aire. Així, l’obstrucció origina dispnea o sensació de dificultat respiratòria per l’excés d’esforç que hom ha d’efectuar per tal de vèncer la dificultat al pas de l’aire. La dispnea es presenta inicialment quan s’incrementen les necessitats d’oxigenació, per exemple en fer exercici o bé en les aguditzacions. Més endavant, però, es pot mantenir de manera permanent i impedir de realitzar les activitats habituals, i fins i tot impossibilitar la feina. En aquest tipus de bronquitis hi ha poca expectoració, perquè la mateixa inflamació dificulta l’evacuació del moc. D’altra banda, és relativament habitual que es produeixin sibilacions, és a dir, sons similars a xiulets, que són deguts al pas de l’aire per l’interior dels bronquis obstruïts.
Complicacions
Si no s’hi efectua un tractament adequat, la capacitat respiratòria de la persona bronquítica crònica es redueix de manera progressiva i hi pot haver diverses complicacions. Això és degut al fet que la inflamació bronquial i l’acumulació de secrecions redueixen substancialment el diàmetre de les vies aèries i dificulten el pas de l’aire. Durant les primeres fases de l’obstrucció, gràcies a l’acció dels músculs respiratoris durant la inspiració, és possible que l’aire arribi a l’interior dels pulmons. Tanmateix, però, l’obstrucció bronquial genera una retenció d’aire als sacs alveolars, perquè l’expiració no aconsegueix de vèncer la resistència que ofereixen els bronquis més estrets i no es pot expulsar tot l’aire contingut als pulmons. Com a complicació d’aquests fets es produeix un augment de la tensió que exerceix l’aire retingut als alvèols, les parets dels quals s’esquincen finalment; així, es produeix un emfisema, una alteració caracteritzada per la formació de cavitats plenes d’aire als pulmons, que no funcionen. En aquesta fase de la malaltia, l’evolució de la bronquitis crònica i l’emfisema es confonen i constitueixen un trastorn anomenat malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) en què els símptomes són comuns i el tractament similar. La MPOC és una síndrome que agrupa una sèrie de malalties, l’evolució i el final de les quals mena a un estat de limitació permanent del flux d’aire per les vies respiratòries. Dins aquest concepte s’inclouen les formes avançades de la bronquitis crònica, l’emfisema, l’asma bronquial crònic i les bronquièctasis.
En la MPOC, a causa de l’obstrucció de les vies respiratòries, l’aire queda retingut als pulmons i no és substituït per aire nou en una quantitat suficient, de manera que es redueix l’intercanvi de gasos entre els alvèols i els capil·lars sanguinis pulmonars. D’altra banda, l’emfisema redueix la superfície alveolar útil per a efectuar l’intercanvi d’oxigen i diòxid de carboni entre l’aire i la sang. Així, a llarg termini, la MPOC mena a una insuficiència respiratòria, és a dir, un defecte en l’intercanvi de gasos als pulmons, la conseqüència dels quals és una minva en la concentració d’oxigen en la sang que arriba a tots els teixits, com també una acumulació de diòxid de carboni en la sang. Com a manifestació de la insuficiència respiratòria es pot presentar cianosi o coloració blavosa de la pell, a causa de la coloració fosca que adquireix el pigment dels glòbuls vermells, l’hemoglobina, quan no conté oxigen.
Quan la MPOC ha arribat a l’extrem de la insuficiència respiratòria, les aguditzacions de la bronquitis crònica encara empitjoren més l’obstrucció i poden provocar una insuficiència respiratòria aguda, que causa una disminució important de l’oxigen que arriba a tot l’organisme. En aquesta fase de la malaltia, les aguditzacions es manifesten amb una gran dispnea o dificultat respiratòria i cianosi, i amb un increment de la freqüència i la intensitat dels moviments respiratoris, que empren tota la musculatura accessòria. Si no s’hi efectua un tractament adequat, que sol requerir l’hospitalització del malalt, la deficiència d’oxigen pot fer imprescindible l’ús de ventilació mecànica en les unitats de vigilància intensiva.
Una altra complicació de la MPOC és la insuficiència cardíaca, la incapacitat del cor per a fer circular el volum de sang oxigenada necessària per a cobrir les demandes dels teixits. L’origen de la insuficiència cardíaca, en aquests casos, consisteix en la mala ventilació d’algunes zones pulmonars, que desencadena un reflex de vasoconstricció per a reduir el pas de sang per zones on no s’oxigena correcta-ment. Així, el cor es troba sotmès a un gran esforç per tal de fer circular la sang per aquestes zones. I per a mantenir aquest esforç superior, el múscul cardíac necessita més oxigen del que és habitual, però a causa de la insuficiència respiratòria en rep menys del que caldria. Aquesta manca d’oxigen i l’excés d’esforç mantingut fan que el múscul cardíac s’esgoti; aleshores es produeix la insuficiència cardíaca. Així, es redueix el flux de sang pels teixits i empitjora la situació d’aportació insuficient d’oxigen. En les aguditzacions de la bronquitis encara augmenta més la vasoconstricció dels vasos pulmonars, i la insuficiència cardíaca es pot descompensar amb facilitat. Aleshores es presenta una insuficiència cardíaca aguda capaç de provocar la mort.
En resposta a la disminució de la concentració d’oxigen en la sang s’estimula l’activitat de la medul·la òssia, que reacciona elaborant més hematies, cèl·lules que transporten aquest gas en la sang, cosa que permet d’aprofitar al màxim l’oxigen disponible. L’increment del nombre d’hematies, anomenat policitèmia o poliglobúlia, provoca un augment de la viscositat de la sang, la qual cosa afavoreix el mecanisme de coagulació sanguínia. A conseqüència de l’augment de la coagulabilitat de la sang és possible que hi hagi una trombosi, és a dir, la formació de trombes o coàguls a l’interior dels vasos sanguinis o el cor. Els trombes poden obstruir els mateixos vasos on es formen, o bé es poden desprendre i transformar-se en èmbols o coàguls lliures que es desplacen amb la circulació sanguínia fins que arriben a obstruir altres vasos de diàmetre inferior. Els trombes i els èmbols poden causar trastorns diversos com ara trombosis venoses en les extremitats inferiors, accidents vasculars cerebrals o tromboembolisme pulmonar.
Una altra complicació que es pot presentar és el pneumotòrax, l’acumulació d’aire entre el pulmó i la caixa toràcica, per l’esquinçament de la superfície pulmonar provocat per l’increment de la tensió de l’aire retingut a l’interior. Aquesta complicació causa dolor toràcic i un augment de la dispnea. A més, l’aire acumulat comprimeix el pulmó i es redueix encara més la capacitat respiratòria.
Hom ha comprovat que el càncer bronco-pulmonar és molt més freqüent en persones que pateixen de bronquitis crònica que en la resta de la població. Tanmateix, però, no s’ha pogut demostrar que la bronquitis per si mateixa predisposi a patir de càncer, ni que a llarg termini evolucioni cap a aquesta malaltia. L’elevada incidència de càncer bronco-pulmonar en persones bronquítiques és deguda al fet que algun dels factors causals de la bronquitis, especialment el fum del tabac, contenen d’altres substàncies que causen alteracions cancerígenes en les cèl·lules de la mucosa bronquial, a més de les que causen la bronquitis.
Diagnosi
La bronquitis crònica és diagnosticada fonamentalment per l’estudi de la simptomatologia, en què destaquen les manifestacions característiques: tos i expectoració habituals, amb intervals d’aguditzacions. Sovint, la malaltia es detecta en revisions mèdiques rutinàries, en referir la persona que n’és afectada una tos habitual, considerada erròniament normal i no nociva en un fumador, o freqüents episodis de tos i expectoració, considerats refredats comuns.
Per tal d’unificar els criteris de diagnosi, s’ha establert l’acord de considerar que una persona pateix de bronquitis crònica quan la tos o l’expectoració es presenten durant més de noranta dies l’any, si més no durant dos anys seguits, sense que la persona que n’és afectada presenti cap altra malaltia específica dels bronquis o els pulmons. L’expectoració que s’inclou en aquesta definició és la provocada per la tos o l’expiració forçada, i no per una escurada de nas o faringe, en una quantitat superior a 20 ml al dia.
L’examen físic no sol ésser determinant en les primeres fases de la bronquitis crònica, sobretot si la persona afectada no presenta una agudització en el moment de l’exploració. Així, l’auscultació respiratòria en un primer moment pot ésser gairebé normal, mentre que en els episodis d’agudització o en fases avançades permet de detectar sorolls produïts per l’acumulació de secrecions o per l’aire en passar per conductes més estrets del compte. En fases avançades es detecten signes de les complicacions respiratòries o cardíaques i es poden observar fins i tot cianosis o deformació del tòrax, a causa de la retenció de l’aire.
Per tal de confirmar-ne la diagnosi, hom efectua algunes proves complementàries com ara radiografies de tòrax. En les primeres fases de la malaltia el resultat de les radiografies pot ésser normal, perquè tant la mucosa bronquial com les secrecions són travessades pels raigs X i no queden reflectides en les plaques. Tanmateix, però, a mesura que la bronquitis crònica progressa i es desenvolupen complicacions, es poden detectar algunes alteracions radio-gràfiques, com ara dilatació del cor en cas d’insuficiència cardíaca. En qualsevol cas, la radiografia de tòrax permet de descartar l’existència d’altres alteracions respiratòries que es podrien manifestar amb símptomes semblants als de la bronquitis crònica.
Igualment, hom indica també una espirometria per tal de valorar el grau d’obstrucció bronquial degut a la malaltia. Així, per exemple, a mesura que el trastorn avança es comprova una reducció progressiva del flux expiratori màxim.
En les aguditzacions o bé en fases avançades, hom sol indicar gasometries, per tal de valorar els nivells d’oxigen i diòxid de carboni en la sang. El descens del nivell d’oxigen i l’augment del diòxid de carboni indica el grau d’insuficiència respiratòria.
A més, s’examinen igualment els esputs, ja que pel seu aspecte poden suggerir una possible infecció. L’examen citològic de l’esput permet de descartar una infecció tuberculosa i observar si hi ha cap alteració en les cèl·lules descarnades de la mucosa que indiqui el principi d’alguna alteració que pot coincidir amb la bronquitis, com és el càncer bronco-pulmonar.
Quan es dubta sobre la certesa de la diagnosi, per tal de descartar definitivament l’existència d’alteracions canceroses, hom efectua una broncoscòpia, que permet de visualitzar l’interior dels bronquis i obtenir directament mostres de mucosa bronquial.
Igualment, s’indica un examen general de les vies respiratòries per a comprovar si hi ha focus infecciosos que podrien desencadenar infeccions bronquials, com ara sinusitis o amigdalitis.
Tractament
La primera mesura que cal adoptar per a reduir la simptomatologia i aturar el desenvolupament de la bronquitis crònica i les complicacions corresponents és l’abandó complet de l’hàbit de fumar. Aquesta mesura és especialment eficaç en les fases inicials d’obstrucció bronquial, perquè en fases avançades els resultats són menys evidents. Malgrat tot, fins i tot en els casos en què la malaltia ha originat una obstrucció de les vies respiratòries, deixar de fumar millora la capacitat respiratòria. En aquests casos no s’assoleix la mateixa capacitat respiratòria que la d’una persona de la mateixa edat no fumadora, però es millora notablement i s’assoleix un grau intermedi entre el fumador i el no fumador. En la majoria dels casos el tabaquisme es pot deixar per pròpia decisió de la persona fumadora, sense necessitat de mètodes especials. Quan convé, però, es poden seguir diversos sistemes com ara la substitució temporal del tabac amb xiclets de nicotina, psicoteràpia individual o en grup, acupuntura o tècniques de relaxació. En qualsevol cas, quan l’addicció al tabac és tan forta que cal un mètode d’ajut, s’ha d’efectuar sota control mèdic.
Per tal de prevenir les aguditzacions i el progrés de la malaltia cal evitar igualment els ambients contaminats on hi hagi molta pols, com també el fred. L’ambient recomanable per al bronquític crònic és el temperat i humit.
En la prevenció de les infeccions que desencadenen les aguditzacions de la malaltia s’han proposat mètodes diversos. En primer lloc, cal eliminar els possibles focus infecciosos de les vies aèries altes, com sinusitis o amigdalitis, i tractar-los convenientment. Com a mesura preventiva, és útil la vacuna antigripal polivalent administrada al començament de la tardor, que exerceix una acció protectora i redueix la freqüència i la intensitat de les recaigudes en les persones bronquítiques cròniques. Aquesta vacuna només protegeix de la infecció del virus de la grip, però no dels microoganismes causants dels refredats comuns, contra els quals es comercialitzen diverses vacunes d’una eficàcia mai ben demostrada. En alguns casos és útil l’aplicació preventiva d’antibiòtics, que generalment s’administren en tandes intermitents, com ara en setmanes alternes, les primeres setmanes del mes o bé en dies alterns. Aquestes tandes d’antibiòtics normalment només s’apliquen durant els mesos en què les aguditzacions són més freqüents, sobretot a l’hivern. En molts casos, els antibiòtics s’administren solament quan l’esput deixa d’ésser clar i adquireix un aspecte groguenc, la qual cosa assenyala que es desenvolupa una infecció en les vies respiratòries.
En els períodes compresos entre les aguditzacions cal de vegades l’administració de diversos tipus de medicaments segons els símptomes i les complicacions que es presenten en cada cas. Així, poden ésser útils diversos broncodilatadors que relaxin la musculatura bronquial i incrementin així el diàmetre de les vies respiratòries. Aquests fàrmacs poden ésser administrats per via oral o bé en forma d’aerosols. L’aerosol pot ésser molt eficaç, però cal tenir en compte que requereix un aprenentatge en la forma d’administració.
Per tal d’afavorir l’eliminació del moc bronquial és important de mantenir una hidratació adequada, de manera que es fluïdifiquin les secrecions. Així, es considera que la persona afectada per una bronquitis crònica ha de beure si més no dos litres de líquid al dia. A més, es poden emprar medicaments fluïdificants i expectorants, que afavoreixen l’expecto-ració.
Quan cal, també s’apliquen corticoides, perquè tenen un efecte antiinflamatori de la mucosa bronquial que afavoreix el pas de l’aire.
Per tal de millorar la capacitat respiratòria i facilitar l’eliminació de secrecions bronquials és especialment indicada la fisioteràpia respiratòria, que consisteix a efectuar exercicis de la musculatura respiratòria, especialment del diafragma, per tal d’aprendre a tossir eficaçment. Al principi, de vegades cal que el malalt s’adreci a un centre especialitzat, on aprèn a realitzar exercicis que després efectua a casa seva. A part la fisioteràpia respiratòria específica, és útil que el malalt mantingui sempre un cert grau d’activitat física, ja que si redueix aquesta activitat es presenta dispnea en fer un esforç mínim.
Si no es vol entorpir la capacitat respiratòria és molt important que el malalt mantingui un pes adequat i eviti l’obesitat. L’excés de pes provoca una acumulació de greix a la paret toràcica que dificulta els moviments respiratoris. A més, l’obesitat predisposa a l’aparició de trastorns càrdio-vasculars.
Quan la malaltia ha progressat molt i ha atès graus d’insuficiència respiratòria cal de vegades l’administració d’oxigen. En aquestes fases, les aguditzacions poden causar un estat d’insuficiència respiratòria que requereixi l’ingrés en un centre hospitalari per al seu tractament.
Pronòstic
A causa de l’elevada freqüència d’aquesta malaltia i les possibles complicacions respiratòries i cardíaques que pot originar, la bronquitis crònica constitueix una de les principals causes de mortalitat. Segons dades estadístiques, al nostre medi la mortalitat deguda a bronquitis crònica és anualment de vint a trenta defuncions per cada 100.000 habitants. En general, hom calcula que les persones amb aquesta malaltia presenten una mortalitat quatre vegades superior a la de la resta de la població.
El pronòstic depèn fonamentalment del grau d’obstrucció bronquial causat per la malaltia. Així, gairebé el 50% dels malalts que presenten una dispnea intensa moren al cap d’un període de temps que oscil·la entre els cinc anys i els vuit.
De totes maneres, amb un tractament adequat es pot aturar el progrés de la malaltia, i fins i tot es pot millorar la funció respiratòria. Així, l’hàbit de fumar varia el pronòstic de manera considerable, i s’ha comprovat que la mortalitat deguda a bronquitis crònica és molt superior en fumadors que en persones que no fumen.
Prevenció
La bronquitis crònica podria ésser evitada en la gran majoria dels casos, ja que gairebé sempre l’hàbit de fumar influeix d’una manera més o menys important en el desenvolupament de la malaltia. Així, doncs, evitant el tabac s’efectua la prevenció de la bronquitis crònica. Per bé que no totes les persones són igualment sensibles a l’acció irritativa del fum del tabac, és impossible de determinar prèviament si una persona és susceptible de patir bronquitis crònica o no, de manera que en principi es recomana que tothom s’estigui de fumar.