Atelèctasi i col·lapse pulmonar

Definició

L’atelèctasi és un trastorn pulmonar que es caracteritza per l’absència d’aire als alvèols d’una zona del pulmó o de tot un pulmó, deguda generalment a una obstrucció o una compressió de les vies respiratòries que ventilen la zona afectada, que pot ésser deguda a causes molt diverses.

El terme col·lapse pulmonar es refereix, en sentit estricte, a un trastorn similar a l’atelèctasi, en què a més d’absència de ventilació o arribada d’aire als alvèols hi ha una reducció de la irrigació sanguínia a la zona pulmonar afectada; sol ésser degut a la compressió d’una zona de pulmó, d’origen divers, que afecta tant els vasos sanguinis com els bronquis.

Els símptomes i l’evolució de l’atelèctasi i el col·lapse pulmonar poden coincidir i és difícil de diferenciar-los, de manera que, en la pràctica, aquests dos termes són emprats indistintament. Segons la causa i l’extensió de l’àrea pulmonar afectada, l’evolució d’aquest trastorn pot ésser més o menys ràpida, i les manifestacions poden variar molt d’intensitat: quan la zona pulmonar afectada és petita, són gairebé inexistents, i quan n’és afectat tot un pulmó, poden correspondre a una insuficiència respiratòria molt greu.

Causes i tipus

Hom diferencia diversos tipus d’atelèctasi i col·lapse pulmonar segons l’extensió, l’evolució o bé el mecanisme causal.

Segons l’extensió, hi ha l’atelèctasi massiva, quan n’és afectat un pulmó sencer, i l’atelèctasi parcial o localitzada, quan n’és afectat només un lòbul o bé un segment pulmonar.

Segons l’evolució, hom diferencia entre l’atelèctasi aguda, quan l’alteració s’instaura bruscament i l’atelèctasi crònica, quan es produeix de manera lenta i progressiva.

Segons l’origen, es poden diferenciar diversos tipus d’atelèctasi, ja que hi ha diversos mecanismes causants de manca de ventilació en una zona pulmonar que poden ésser originats per nombroses alteracions.

L’anomenada atelèctasi obstructiva és el tipus d’atelèctasi més freqüent, causat per l’obstrucció total de la llum d’un bronqui o bronquíol, que impedeix el pas de l’aire a la zona de pulmó que ventila normalment el conducte bronquial obstruït. Un cop s’ha produït l’obstrucció, inicialment els alvèols de la zona afectada contenen aire, però com que no es pot renovar, l’aire passa progressivament als vasos sanguinis fins que els alvèols queden del tot col·lapsats. L’obstrucció pot ésser deguda a diverses causes, com és l’aspiració d’un cos estrany que obstrueixi completament una via respiratòria. També poden obstruir un bronqui coàguls procedents d’una hemoptisi o expectoració de sang, d’una epistaxi o hemorràgia nasal, o bé d’una intervenció quirúrgica, com ara l’extirpació d’amígdales. En alguns trastorns infecciosos, com ara els abscessos, poden formar-se a l’interior dels bronquis acumulacions de moc i pus, capaces de causar igualment una obstrucció que provoqui una atelèctasi. L’asma bronquial, d’altra banda, també pot originar atelèctasis especialment en els infants, a causa de la formació d’acumulacions de moc que obstrueixen fàcilment les vies respiratòries contretes a causa de l’asma. Una altra causa d’obstrucció per secrecions bronquials és la mucoviscidosi, un trastorn que origina la formació de secrecions viscoses que s’evacuen dels bronquis amb dificultat i es poden acumular formant masses més o menys compactes. D’altra banda, en poden originar els tumors bronco-pulmonars i alguns processos infecciosos com la tuberculosi, que causen la formació de prominències a l’interior dels bronquis i els poden arribar a obstruir. En general aquest tipus d’atelèctasi es localitza en zones ben determinades del pulmó, en una extensió que depèn del nombre i el diàmetre dels bronquis obstruïts.

L’atelèctasi per compressió és un tipus d’atelèctasi causada per la compressió externa d’una zona pulmonar, que pot ésser deguda a diversos trastorns que impedeixen la dilatació dels alvèols. Les causes més freqüents de compressió pulmonar són els vessaments pleurals, el pneumotòrax i els tumors bronco-pulmonars. Aquest tipus d’atelèctasi és molt menys freqüent que l’anterior.

L’atelèctasi postoperatòria és un tipus d’atelèctasi que es pot presentar després d’una intervenció quirúrgica realitzada amb anestèsia general. És un trastorn relativament comú, perquè es presenta en un 5% de les persones intervingudes quirúrgicament al tòrax o la zona superior de l’abdomen. En el desenvolupament d’aquest tipus d’atelèctasi intervenen diversos factors. En primer lloc, la inhalació d’anestèsics i la ventilació mecànica produeixen una sequedat de les secrecions bronquials, que es poden acumular a l’interior dels bronquis i impedir una ventilació adequada. A més, la tos, que podria expulsar aquestes secrecions, es troba reduïda inicialment per la mateixa anestèsia, i posteriorment perquè el mateix malalt que ha estat intervingut l’evita, ja que li fa mal a la ferida. També contribueix a la formació d’atelèctasi la manca de moviment de la persona després de la intervenció, tant per la compressió exercida pel diafragma, que pren suport en les bases pulmonars quan el pacient es troba ajagut, com per la manca de respiracions profundes en aquesta posició. Aquest tipus d’atelèctasi sol afectar massivament tot el pulmó.

L’atelèctasi reflexa és un tipus d’atelèctasi deguda a un defecte de ventilació i d’irrigació sanguínia d’una zona pulmonar, causada per la contracció de la musculatura dels bronquis i els vasos i desencadenada per diversos trastorns localitzats fora de les vies respiratòries. No es coneixen bé els mecanismes causants d’aquesta contracció bronquial i vascular reflexa, que es presenta sobretot acompanyant diversos trastorns abdominals corri ara pancreatitis, colecistitis, peritonitis o càncer d’ovari. També es pot associar a infart de miocardi, fractures de costelles, herpes zòster i tromboembolisme pulmonar. Aquest tipus d’atelèctasi es localitza habitualment a les zones basals dels pulmons, on forma àrees col·lapsades d’uns 2 a 5 mm de gruix i 3 cm de longitud, anomenades atelèctasis laminars de Fleischner.

L’atelèctasi congènita és un tipus d’atelèctasi poc freqüent deguda a l’absència de ventilació d’una zona pulmonar des del naixement. Es pot tractar d’una atelèctasi congènita massiva que afecti la totalitat dels pulmons, causada per un defecte en l’expansió dels alvèols que normalment es produeix en el nou-nat. Aquest trastorn és degut a una immaduresa del desenvolupament pulmonar causat per diverses alteracions, com pot ésser un part prematur, un defecte del desenvolupament embrionari o la malaltia de la membrana hialina. També es pot tractar d’una atelèctasi congènita localitzada que afecti únicament una zona limitada de pulmó deguda a una alteració del desenvolupament embrionari d’uns determinats bronquis o bronquíols.

El trastorn fonamental en tots els tipus d’atelèctasis és l’absència de ventilació d’uns determinats alvèols. En conseqüència, la sang que passa pels vasos alveolars no pot intercanviar gasos amb l’aire i es reincorpora a la circulació amb el mateix contingut d’oxigen i diòxid de carboni existent en la sang venosa. Tanmateix, per a evitar la barreja d’aquesta sang poc oxigenada amb la procedent de la resta dels pulmons, es produeix un reflex de vasoconstricció arterial que redueix la circulació per les zones atelectàsiques. Així, a causa de l’absència d’aire i la reducció del volum de sang circulant, la zona afectada disminueix el volum i es forma un col·lapse pulmonar. Segons l’extensió de la zona col·lapsada es presenta una alteració més o menys important de la funció respiratòria que origina símptomes de diversa gravetat. D’altra banda, la mateixa obstrucció o compressió causant de l’atelèctasi origina una acumulació de secrecions en la mateixa zona, en què es desenvolupen amb facilitat els microorganismes, de manera que molt sovint es presenten complicacions infeccioses com ara pneumònies i bronquièctasis.

Símptomes i evolució

Els símptomes i l’evolució són molt variables segons la causa i l’extensió de la zona afectada.

L’atelèctasi massiva, és a dir, la que afecta la totalitat del pulmó, se sol presentar de manera sobtada amb símptomes molt evidents. L’afecció pulmonar extensa habitualment es presenta en l’atelèctasi postoperatòria, però també pot ésser deguda a una obstrucció o compressió d’un dels bronquis principals per una altra causa. En el cas de l’atelèctasi postoperatòria, els símptomes es presenten generalment durant les vint-i-quatre hores següents a la intervenció, però cal tenir en compte que poden fer-ho durant els tres dies següents. En general, l’atelèctasi postoperatòria és precedida per símptomes de bronquitis, com tos i expectoració. En l’atelèctasi obstructiva, els símptomes es poden presentar sobtadament, per exemple en l’obstrucció deguda a un cos estrany, o bé fer-ho de manera progressiva, per exemple en l’obstrucció causada per un tumor. En qualsevol cas, després que l’atelèctasi s’ha produït, es presenta una gran dificultat respiratòria que provoca en el malalt una ansietat extrema i el fa respirar d’una manera ràpida i superficial. A més, sovint es manifesta febre, amb una temperatura corporal bastant elevada. Entre les manifestacions locals, el més destacat és que el costat afectat es mou menys en respirar i sol ésser dolorós. D’altra banda, es produeixen d’altres manifestacions generals perquè, a causa de la gran extensió pulmonar afectada, hi ha una disminució dels nivells d’oxigen en la sang. Així, es pot presentar cianosi o coloració blavosa de la pell i, si la concentració d’oxigen és molt disminuïda, es pot alterar el funcionament general de l’organisme, sobretot el de les cèl·lules cerebrals, i originar complicacions mortals.

Les atelèctasis localitzades, que afecten un lòbul pulmonar o bé una zona menys extensa, originen trastorns respiratoris menys greus, segons la rapidesa amb què s’hagi produït l’obstrucció bronquial i l’extensió que ocupa. Quan l’atelèctasi es localitza al lòbul mitjà es pot presentar la síndrome del lòbul mitjà, un conjunt de símptomes característics deguts a l’especial configuració del bronqui d’aquest lòbul que, com que és llarg i estret, es pot obstruir amb una facilitat relativa. Aquesta especial disposició dificulta el drenatge de les secrecions acumulades i afavoreix el desenvolupament d’infeccions cròniques, que solen originar una tos persistent, habitualment seca, acompanyada d’expectoració quan s’aguditzen les infeccions, i de vegades d’hemoptisi o expulsió de sang amb la tos.

L’atelèctasi crònica, és a dir, la que es desenvolupa progressivament en un termini de temps prolongat, provoca pocs símptomes. De fet, solen predominar els símptomes propis del trastorn causant de l’atelèctasi, que sol ésser un procés de creixement lent, com el d’un tumor o una tuberculosi pulmonar. Només si el territori afectat és molt extens, es produeix una reducció notable en l’intercanvi de gasos que origina símptomes d’insuficiència respiratòria com ara cianosi i sensació de dificultat respiratòria.

L’atelèctasi pulmonar aguda, que es desenvolupa de manera ràpida, sol originar símptomes més evidents, de gravetat variable segons l’extensió pulmonar que en resulta afectada. Si la zona és petita, poden predominar els símptomes propis del trastorn causal, sense que l’atelèctasi es manifesti. Quan la zona afectada és àmplia, és possible que es presenti dispnea o sensació de dificultat respiratòria, que causa respiracions ràpides i superficials. De vegades hi pot haver cianosi, cosa que indica una alteració important de l’intercanvi de gasos als pulmons.

Quan el trastorn no és solucionat amb al tractament oportú sobre el factor causal, l’àrea afectada pot experimentar alteracions i provocar complicacions diverses. Així, la zona de pulmó mal ventilada es ppt convertir en un camp molt apte per al creixement de microorganismes, que poden originar pneumònies i bronquièctasis. En altres casos, es produeix una reacció de fibrosi pulmonar, que impedeix definitivament la recuperació funcional de l’àrea afectada.

Diagnosi

La diagnosi de l’atelèctasi sorgeix davant els símptomes esmentats, que es presenten fonamentalment quan la zona pulmonar afectada és àmplia. En molts casos, com que la zona afectada és petita, l’atelèctasi no provoca símptomes, i només es detecta en l’examen físic efectuat per a estudiar el trastorn bronco-pulmonar que l’ha originat.

En l’examen físic, l’atelèctasi es pot determinar per diversos signes que evidencien el col·lapse pulmonar. Així, en l’auscultació respiratòria, característicament, es pot observar una disminució o absència completa de ventilació en la zona afectada per l’atelèctasi. A més, en la percussió, hom adverteix una zona on es produeix matitat corresponent a l’àrea pulmonar no ventilada.

Per tal de confirmar la diagnosi, cal efectuar sempre una radiografia de tòrax, en què es podrà advertir la zona atelectàtica com una àrea pulmonar que no conté aire. A més, quan la zona afectada és extensa, es produeix una retracció del pulmó, i en la placa es pot observar una desviació de les estructures properes; així, la tràquea i el cor poden trobar-se desviats cap a la banda afectada i el diafragma es troba elevat en aquest mateix cantó.

De vegades cal efectuar d’altres proves complementàries, per tal d’establir la causa de l’atelèctasi. Especialment, la pràctica d’una broncofibroscòpia pot ésser molt útil per a observar un trastorn que provoqui obstrucció bronquial.

Tractament

En el tractament de l’atelèctasi hom pot aplicar diverses mesures, segons la causa i les alteracions respiratòries que provoqui. En primer lloc, per tal de fer remetre el procés cal tractar el trastorn causant de l’oclusió bronquial, amb les mesures terapèutiques corresponents en cada cas, per a restablir la ventilació alveolar. A més, es duen a la pràctica les mesures oportunes per a afavorir una ventilació més bona, a fi que els alvèols col·lapsats es puguin tornar a expandir i recomencin la funció que els correspon, interrompuda anteriorment.

Per tal d’eliminar les secrecions mucoses que s’acumulin als bronquis, cal mantenir una bona hidratació que redueixi la viscositat de la mucositat. Per això és necessària la ingestió de líquids en una quantitat important. En aquest sentit pot ésser eficaç de respirar en una atmosfera carregada d’humitat. Paral·lelament, hom efectua sessions de fisioteràpia respiratòria, com ara sèries de cops efectuats a la paret toràcica, per tal d’afavorir el drenatge de les secrecions. També és important que el malalt efectuï canvis de posició freqüents, com també que faci respiracions profundes amb l’objectiu de facilitar la mobilització de les secrecions i evitar la formació de nous taps de moc. En cada cas, és important de determinar la posició que més afavoreixi el drenatge de secrecions i que més permeti l’expansió del pulmó afectat. Així, per exemple, quan es tracta d’un col·lapse pulmonar massiu unilateral, és preferible que el malalt s’ajegui sobre el costat oposat a l’atelèctasi.

En alguns casos, cal de vegades l’alliberament de l’obstrucció amb una fibrobroncoscòpia, una tècnica que s’empra sovint en l’extracció de cossos estranys i que es practica sempre que es produeix un col·lapse pulmonar massiu per tal d’alliberar les vies aèries ràpidament.

Si el malalt presenta cianosi o d’altres signes d’insuficiència respiratòria, de vegades cal administrar oxigen. Aquesta pràctica habitualment és necessària en cas de col·lapse pulmonar complet.

Quan hi ha signes d’infecció, una complicació habitual si no es pot aconseguir una ventilació adequada de la zona afectada, s’administren antibiòtics.

En cas d’atelèctasi postoperatòria, les mesures que cal prendre són les que ja s’han esmentat. Ara bé, com que es tracta d’una complicació relativament freqüent en les intervencions toràciques i abdominals, hi ha una sèrie de mesures que es duen a terme de manera gairebé rutinària per tal de prevenir-ne l’aparició. Així, en general, hom evita d’efectuar una intervenció quirúrgica d’aquest tipus a qualsevol persona que pateixi d’un trastorn respiratori que no estigui ben controlat, llevat dels casos d’urgència. Fins i tot, si cal, abans de la intervenció s’efectuen sessions de fisioteràpia respiratòria i s’administren medicaments que millorin la ventilació. D’altres mesures es realitzen després de la intervenció. Així, per exemple, es desaconsellen els embenatges massa ajustats que comprimeixin el tòrax o bé la part alta de l’abdomen, per tal d’afavorir els moviments respiratoris. D’altra banda, es pot evitar la formació de. taps mucosos aspirant les secrecions que es produeixin i canviant sovint de posició el malalt; per tal de mobilitzar les secrecions, convé que el malalt comenci a efectuar respiracions profundes quan recupera la consciència.

Pronòstic

El pronòstic de l’atelèctasi és molt variable, segons les característiques de cada cas, per bé que en general és bo. Així, per exemple, en el cas de l’atelèctasi postoperatòria, si s’efectua un tractament eficaç, els símptomes se solen resoldre al cap d’una setmana. Tanmateix, però, no és estrany que es mantingui el malalt en observació, perquè les recaigudes són possibles. En la resta de casos, si se’n pot eliminar la causa, el procés de guariment sol ésser més prolongat i es pot arribar a allargar un mes. El pronòstic definitiu depèn especialment de la causa de l’atelèctasi.