Cos estrany a la tràquea i els bronquis

Definició

Són anomenats cossos estranys qualssevol objectes o substàncies que s’introdueixen a l’interior de la tràquea o d’algun bronqui, en general a causa d’una aspiració accidental. Aquests cossos estranys poden originar diversos trastorns, segons la natura i la grandària, des d’una infecció broncopulmonar fins a una insuficiència respiratòria greu.

Edat i causes

L’aspiració de cossos estranys que s’insereixen a la tràquea o els bronquis es produeix especialment en els infants, sobretot si tenen edats compreses entre 1 any i 3. Així, el 75% dels afectats són menors de 4 anys, el 18% tenen de 4 a 14 anys i només un 6% tenen més de 14 anys. Generalment, es tracta d’algun objecte petit que el nen es posa a la boca i que, per una ensopegada, una caiguda o qualsevol moviment brusc que causi una inhalació sobtada, és aspirat sense que hi hagi temps perquè es produeixi el reflex de la tos, que n’evitaria l’entrada a les vies respiratòries. La natura dels cossos estranys que poden entrar a la tràquea i els bronquis és molt variada. Botons, monedes, pinyols de fruita, avellanes, espigues de blat, clips i xiclets són uns quants dels objectes que són aspirats més sovint. Els adults, especialment les persones d’edat, poden aspirar pròtesis dentals. També és possible l’aspiració d’un trosset de menjar, un os o una espina si s’efectua una aspiració brusca, causada per exemple pel riure, mentre es té la boca plena en menjar. Les persones inconscients o semiinconscients, per una malaltia o una altra causa, com ara una intoxicació alcohòlica, poden arribar a aspirar els propis vòmits.

Símptomes i evolució

Els símptomes deguts a l’aspiració de cossos estranys són molt variables segons la grandària i la superfície que tenen, com també el lloc exacte on s’insereixen.

Si el cos estrany és d’una grandària considerable pot arribar a obstruir del tot la tràquea i impedir-hi el pas de l’aire. En aquest cas, en produir-se l’aspiració, la persona afectada deixa de respirar sobtadament. En adonar-se que no pot respirar, s’angoixa molt i es mostra força agitada. L’obstrucció impedeix que pugui parlar, i sovint hom intenta demanar ajut posant-se les mans al coll. Si la via aèria no és desobstruïda, l’absència de ventilació pulmonar impedeix l’intercanvi gasós, de manera que es produeix una davallada ràpida dels nivells d’oxigen en la sang, que origina una cianosi o coloració blavosa de la pell. La manca d’aportació d’oxigen al cervell n’altera el funcionament de les cèl·lules i, per tant, al cap de pocs segons la persona afectada perd el coneixement. Si l’obstrucció no és solucionada, el grup de cèl·lules nervioses que regulen la funció cardíaca interrompen l’activitat, de manera que el cor deixa de bategar. Si no s’apliquen ràpidament unes mesures de reanimació cardíaca i respiratòria eficaces, aquesta situació pot provocar la mort al cap de pocs minuts.

Quan el cos estrany és més petit que el diàmetre de la tràquea, pot progressar per un dels bronquis principals; en general s’introdueix en el bronqui principal dret, perquè forma amb la tràquea un angle més favorable al seu pas que el de l’esquerre. Segons la grandària de l’objecte podrà avançar més o menys per l’arbre bronquial fins que s’aturi en un conducte de diàmetre inferior al seu, l’obstrueixi i impedeixi el pas de l’aire fins a la superfície pulmonar que depèn del bronqui obstruït. Per tant, les repercussions depenen de l’extensió del pulmó afectat per l’obstrucció. De vegades els símptomes es presenten immediatament i en altres casos ho fan al cap d’un cert temps. Sovint es manifesten accessos de tos, com a acte reflex, amb l’objectiu d’eliminar el cos estrany. Si arriba a obstruir un bronqui de gran diàmetre, es pot desenvolupar una dificultat respiratòria més o menys important. En aquest cas, la persona afectada respira dificultosament, d’una manera profunda i ràpida, i tota la musculatura respiratòria es posa en tensió; la respiració sol ésser sorollosa, a causa del soroll que provoca l’aire en passar per la via aèria semiobstruïda. Si no s’allibera l’obstrucció, es desenvolupa una insuficiència respiratòria progressiva.

Els cossos estranys petits poden romandre molt de temps en un bronqui de diàmetre petit sense provocar símptomes. Solen causar-ne a la llarga els cossos estranys d’origen vegetal, perquè en contacte amb les secrecions bronquials solen augmentar el volum i, d’altra banda, les substàncies que contenen provoquen una irritació de la mucosa bronquial. Inicialment, es pot presentar un accés de tos irritativa que cedeix si el cos estrany es desplaça a un bronqui de diàmetre superior. Tanmateix, però, la irritació de la mucosa bronquial provoca una inflamació que a la llarga origina diversos símptomes, sobretot tos i expectoració. L’interval sense símptomes és molt variable, pot ésser d’uns quants dies o alguns mesos.

El cos estrany de vegades té una superfície molt irregular que pot lesionar les parets bronquials i llurs vasos sanguinis i causar hemorràgies a l’interior del bronqui, que poden manifestar-se com un esput hemorràgic o com a expectoracions de sang.

En tots els casos en què l’obstrucció bronquial deguda a un cos estrany es manté prolongadament, la zona de pulmó ventilada pel bronqui afectat deixa de funcionar i es col·lapsa, de manera que es presenta una atelèctasi. A més, les zones de pulmó no ventilades són molt susceptibles a la infecció, i es poden desenvolupar pneumònies que originaran febre alta i tos amb expectoració purulenta. Si el cos estrany no és extret, la infecció pot originar un abscés pulmonar. En alguns casos es presenta una destrucció de la paret bronquial i es dilata el diàmetre del bronqui; aleshores es manifesta una bronquièctasi.

Diagnosi

Els cossos estranys són diagnosticats fonamentalment a través dels símptomes, que són prou orientadors quan provoquen una obstrucció bronquial important. La diagnosi de l’aspiració de cossos estranys petits pot ésser més dificultosa per la manca de símptomes inicials.

A través de l’exploració física és possible de detectar alguns símptomes que fan suposar una obstrucció bronquial. Si l’obstrucció és incompleta, l’auscultació pulmonar permetrà de distingir els sorolls causats per l’aire en passar per la zona obstruïda. Igualment, hom pot comprovar que la zona de pulmó que hauria de rebre aire del bronqui afectat es ventila menys que la resta dels pulmons, o no es ventila gens si l’obstrucció és total.

La radiografia de tòrax pot mostrar el cos estrany, si és opac als raigs X. També s’hi poden observar algunes complicacions, si s’arriben a presentar, com són les atelèctasis. D’altra banda, la radioscòpia permet, si l’obstrucció és important, de comprovar que la zona afectada no es dilata com la resta dels pulmons.

La fibrobroncoscòpia confirma la diagnosi en els casos dubtosos, perquè permet d’observar directament la major part de l’arbre bronquial i localitzar el cos estrany.

Tractament

En les obstruccions traqueals completes, és fonamental una actuació ràpida i eficaç, per tal d’evitar la mort de la persona afectada. La tos enèrgica és la mesura més eficaç per a desobstruir la via aèria, mentre el pacient es troba conscient. Quan la tos no soluciona el problema, la persona que ajuda el malalt hauria de recórrer a la maniobra de Heimlich, que consisteix a col·locar-se per darrere de la persona afectada i, posant un puny sobre la boca de l’estómac, exercir-hi una forta pressió amb l’altra mà. Així, el diafragma es desplaça cap amunt i provoca un augment de pressió a l’interior del tòrax, que pot arribar a impulsar el cos estrany cap a l’exterior. Si l’accidentat es troba inconscient, caldria efectuar una maniobra semblant a la descrita estirant la persona afectada a terra i exercint una pressió des de dalt. Si es tracta d’una persona molt obesa o una dona embarassada, la pressió ha d’ésser exercida sobre el centre del tòrax. En els infants més petits, aquestes maniobres poden originar lesions internes amb facilitat, de manera que es desaconsellen. En aquests casos, és preferible recórrer a donar copets a l’esquena, entre els omòplats, mantenint el nen ajagut de bocaterrosa, sobre els genolls. Aquest mètode no és útil en els adults, segons els estudis efectuats en aquest sentit.

Quan ja s’ha aconseguit de desplaçar el cos estrany fins a la boca, hom l’extreu manualment si l’afectat es troba inconscient per tal d’evitar que el pugui tornar a aspirar. La respiració se sol recuperar immediatament després d’haver extret l’objecte, però, quan l’aturada respiratòria ha estat prolongada, de vegades cal efectuar respiració artificial perquè es recuperi. Si no es tenen instruments adequats, l’únic mètode que pot ésser eficaç és la respiració boca a boca, tècnica que s’inclou dins del tema dels primers auxilis. Quan hom disposa dels instruments adequats es practica una respiració artificial per tractar l’aturada respiratòria que es presenta com a complicació última de la insuficiència respiratòria.

Els cossos estranys que no provoquen una obstrucció total no se solen expulsar amb la tos, i en general han d’ésser extrets efectuant una fibrobroncoscòpia. En alguns casos, si els cossos estranys s’insereixen amb fermesa, o bé se situen en bronquíols molt petits, no accessibles al fibrobroncoscopi, cal efectuar una intervenció quirúrgica per a extreure el cos estrany.

Complementàriament, es tracten les complicacions que es presentin. Així, per exemple, posat cas que es manifestin infeccions broncopulmonars, hom administra antibiòtics.