Definició
El càncer bronco-pulmonar, també denominat carcinoma broncogènic, càncer de pulmó o tumor bronco-pulmonar maligne, consisteix en la transformació anòmala d’un grup de cèl·lules procedents de la mucosa bronquial, que adquireixen característiques atípiques i es reprodueixen molt activament formant una massa tumoral. En evolucionar, el tumor cancerós envaeix els teixits bronco-pulmonars veïns i els destrueix; creix ràpidament i comprimeix les estructures adjacents. Si no se n’efectuen una diagnosi i un tractament precoços, el tumor es pot disseminar a altres punts de l’organisme més o menys allunyats dels pulmons, perquè les cèl·lules malignes erosionen els vasos limfàtics o sanguinis, s’introdueixen en el torrent circulatori i produeixen disseminacions a distància, o metàstasis, que alteren les funcions dels òrgans que envaeixen i originen complicacions variades, que poden ésser mortals.
Freqüència, edat i sexe
El càncer bronco-pulmonar és una malaltia molt freqüent, la incidència de la qual ha anat augmentant progressivament. Mentre que al principi del segle actual era considerada una malaltia d’incidència molt estranya, en l’actualitat és el tipus de càncer més freqüent, tant en l’home com en la dona, tot i que en la dona la incidència és menor. Alhora, és el que causa una major mortalitat, ja que sol ésser detectat tardanament, quan el tractament no és gaire eficaç. Per tot això, al nostre medi el càncer de pulmó ocupa el primer lloc entre les malalties canceroses, pel que fa a mortalitat, ja que anualment causa la mort a trenta-quatre persones de cada 100.000 habitants. Entre els homes és, definitivament, la primera causa de mortalitat deguda al càncer, amb una taxa anual que supera les seixanta defuncions per cada 100.000 homes; entre les dones, representa la cinquena causa de les morts degudes a càncer, amb una mortalitat anual de vuit defuncions per cada 100.000 dones. A més, s’ha pogut constatar que la seva freqüència va augmentant, de manera que gairebé es duplica cada deu anys; aquest increment és més notable entre les dones: si el 1960 només patia d’aquesta malaltia 1 dona per cada 15 homes, en l’actualitat la relació és d’1 dona per cada 6 homes.
La major incidència de càncer bronco-pulmonar es dóna entre persones de 55 a 60 anys. També es pot presentar abans, però rarament ho fa abans de 40 anys d’edat.
Entre els diversos tipus de tumors bronco-pulmonars, el càncer bronco-pulmonar és, amb molt, el més freqüent, ja que en representa el 90%, molt per damunt dels tumors benignes i dels tumors metastàtics originats en altres òrgans.
Causes
En el desenvolupament del càncer bronco-pulmonar intervenen diversos factors, l’actuació conjunta dels quals provoca la transformació maligna d’algunes cèl·lules bronquials en cèl·lules anòmales, que desenvolupen una activitat desmesurada i que es reprodueixen incontroladament. Mitjançant nombrosos estudis ha estat possible de determinar els principals factors que desencadenen el càncer bronco-pulmonar: n’hi ha que són els responsables de la transformació cancerosa; d’altres hi predisposen o l’agreugen.
El principal factor causal del càncer bronco-pulmonar és l’hàbit de fumar cigarrets, segons ho reflecteixen les dades obtingudes en diversos estudis realitzats, com ara l’informe tècnic publicat per l’OMS el 1979. Així, s’ha pogut comprovar que hi ha una relació directa entre el nombre de cigarrets fumats i el risc de patir de càncer de pulmó, de manera que la freqüència amb què es presenta la malaltia és vint vegades més alta entre les persones que fumen més de vint-i-cinc cigarrets diaris que entre els no-fuma-dors. Diversos estudis han demostrat que l’augment de la incidència del càncer de pulmó que s’ha esdevingut al llarg d’aquest segle es relaciona directament amb l’extensió de l’hàbit de fumar, inicialment entre els homes i més tard, també, les dones. En aquests estudis, queda demostrat que la incidència del càncer bronco-pulmonar es redueix notablement entre les persones que abandonen l’hàbit de fumar. El risc menor, doncs, correspon sempre a aquells que mai no han fumat, tot i que, al cap d’uns quants anys, entre deu o quinze, d’haver deixat de fumar, les possibilitats gairebé s’equilibren entre els ex-fumadors i els no-fumadors.
D’altra banda, s’ha establert la relació entre la quantitat de fum inhalada i el risc de tenir un càncer bronco-pulmonar. Els fumadors que presenten un risc més elevat de contreure un càncer bronco-pulmonar són aquells que fumen cigarrets, i és menor entre els qui fumen cigars o en pipa, perquè solen inhalar menys fum. A més, alguns estudis demostren la incidència relativament menor d’aquesta malaltia entre les persones que consumeixen cigarrets amb filtre que no entre aquelles que en fumen sense filtre.
L’efecte cancerigen del tabac sobre les cèl·lules bronquials s’exerceix a través de diversos mecanismes. En el fum del tabac han estat identificades més de quatre mil substàncies, algunes de les quals actuen simplement com a irritants de la mucosa bronquial, mentre que d’altres són directament cancerígenes, és a dir que són capaces de provocar modificacions en l’estructura i el funcionament de les cèl·lules amb què entren en contacte i les converteixen en cèl·lules canceroses. Les principals substàncies cancerígenes es troben, sobretot, en el quitrà del fum del tabac; les més conegudes són els hidrocarburs aromàtics policíclics, com ara el 3,4 benzopirè i el dibenzantracè. Aquestes substàncies, després que han entrat en l’organisme, es transformen per l’acció d’alguns enzims i, en les cèl·lules bronquials, s’uneixen a les proteïnes i els àcids nucleics, substàncies que formen els gens i altres estructures responsables de la reproducció cel·lular. D’aquesta manera, els hidrocarburs procedents del fum del tabac alteren la reproducció cel·lular i originen la formació de cèl·lules d’estructura diferent a la de les originals dels bronquis, alhora que es reprodueixen molt més activament. El fum del tabac conté, a més, moltes substàncies irritants de la mucosa bronquial, que estimulen la secreció de les glàndules mucoses i disminueixen la motilitat dels cilis que drenen les mucositats cap a l’exterior. Aquestes substàncies irritants provoquen l’acumulació de secrecions mucoses i dificulten l’evacuació del quitrà del tabac, amb la qual cosa se n’incrementa l’acció cancerígena.
Un altre factor que pot provocar el desenvolupament del càncer bronco-pulmonar és l’exposició a algunes substàncies que es troben en una concentració elevada en determinats ambients professionals. La principal substància que té efectes cancerígens sobre el pulmó és l’asbest o amiant. Així, s’ha constatat que aquelles persones que manipulen amiant habitualment presenten un risc de 6 a 10 vegades més alt de patir de càncer bronco-pulmonar que la resta de la població: aquesta malaltia és la causa de defunció d’1 de cada 5 treballadors exposats a l’amiant. També tenen un alt risc de patir de càncer bronco-pulmonar els miners que extreuen urani i altres materials radioactius, els treballadors de les indústries del níquel i el crom i els qui manipulen arsènic, com ara els vinyataires. La latència entre l’exposició a aquestes substàncies i l’aparició del càncer és molt variable, i pot oscil·lar entre deu anys i trenta. En tots els casos, s’ha comprovat que l’hàbit de fumar cigarrets multiplica el risc dels treballadors exposats, i que s’hi troben especialment predisposats els qui pateixen de bronquitis crònica.
El risc de patir de càncer bronco-pulmonar es veu incrementat per la pol·lució atmosfèrica urbana, ja que l’aire contaminat conté substàncies cancerígenes provinents dels fums despresos per les calefaccions domèstiques, les indústries i els motors dels automòbils. Aquestes substàncies són similars a les que conté el fum dels cigarrets, tot i que la seva concentració en l’aire és molt menor que en el fum del tabac. Per causa d’això, mentre la contaminació roman dintre els límits habituals, no constitueix causa de càncer bronco-pulmonar. Això no obstant, sí que potencia l’efecte cancerigen del tabac; per aquesta raó la incidència de càncer bronco-pulmonar és més elevada entre la població urbana que la que correspon a la població rural.
Tot i que l’exposició als diversos factors esmentats és el factor determinant del càncer bronco-pulmonar, els estudis realitzats han demostrat ben palesament que no afecten de la mateixa manera totes les persones. Així, per exemple, hi ha persones que, tot i que durant tota la vida han fumat ingents quantitats de cigarrets, no han desenvolupat la malaltia. Com a conclusió, s’ha proposat que hi deu haver alguns factors predisposants que determinen una susceptibilitat individual a patir de càncer bronco-pulmonar. Es pensa que aquesta predisposició té un origen genètic hereditari, ja que ha estat comprovada una major incidència en certs grups familiars, amb independència dels factors cancerígens a què hom es troba exposat. Tanmateix, la raó d’aquesta predisposició familiar no ha estat encara dilucidada.
Un altre factor que es considera que predisposa al desenvolupament del càncer bronco-pulmonar és l’existència de certes lesions pulmonars prèvies. Per exemple, s’ha constatat que el càncer es desenvolupa amb més facilitat a les cicatrius pulmonars produïdes per una antiga tuberculosi pulmonar o un traumatisme.
Tipus
El càncer bronco-pulmonar s’origina sempre en les cèl·lules de l’epiteli o de les glàndules de la mucosa bronquial. Mitjançant l’acció dels factors esmentats, aquestes cèl·lules poden experimentar diverses transformacions que originen diferents tipus de cèl·lules canceroses, cadascuna de les quals podria desenvolupar un tipus de càncer diferent. Així, doncs, segons les característiques de les cèl·lules que formen el tumor maligne, es diferencien diversos tipus de càncer bronco-pulmonar. Segons les tècniques microscòpiques emprades, hom distingeix diverses varietats de càncer. Això no obstant, des d’un punt de vista pràctic, la majoria de les classificacions, incloent-hi la realitzada per l’OMS el 1981, n’agrupen les múltiples varietats en quatre tipus fonamentals, cadascun dels quals presenta unes característiques i una evolució determinades.
El carcinoma de cèl·lules escatoses, també denominat carcinoma escatós, carcinoma epidermoide o carcinoma espinocel·lular és el tipus més freqüent de càncer bronco-pulmonar, ja que representa entre el 50 i el 70% dels casos. Es tracta d’un tumor format per grups de grans cèl·lules canceroses, unides les unes amb les altres per ponts intercel·lulars; a més, n’és característic el contingut de queratina, una substància que no es troba normalment als pulmons, sinó a l’epidermis, les ungles i els pèls. Aquesta mena de càncer es localitza generalment en els bronquis de gran diàmetre. Sol créixer cap a l’interior del bronqui afectat i, per tant, hi produeix una obstrucció bronquial progressiva; si hi arriba a ocasionar l’obstrucció, el tumor impedeix la ventilació de la zona pulmonar corresponent, que es col·lapsa i origina una atelèctasi. En alguns casos, el mateix desenvolupament desmesurat del tumor dificulta la suficient aportació de sang a les cèl·lules canceroses, raó per la qual moren i s’hi forma una cavitat a l’interior. Aquest tipus de càncer pulmonar és el que presenta una evolució més lenta. Amb el temps, s’infiltra pels teixits veïns i pot arribar a abastar els òrgans adjacents i els ganglis limfàtics; això no obstant, és la mena de càncer bronco-pulmonar que amb menys freqüència es dissemina a través de la sang o la limfa a d’altres òrgans. En alguns casos les cèl·lules canceroses elaboren unes substàncies d’uns efectes similars als de determinades hormones i que, per exemple, produeixen l’augment dels nivells de calci en la sang.
L’adenocarcinoma és un tipus de càncer bronco-pulmonar que representa entre el 15 i el 20% del total. El tumor es compon de cèl·lules secretores de moc, que, per bé que tenen característiques anormals, tendeixen a disposar-se en agrupacions en forma de glàndules. Se sol localitzar inicialment en bronquis petits, situats a les zones perifèriques del pulmó, tot i que també es pot presentar en els grans bronquis. Sovint es desenvolupa sobre antigues lesions pulmonars, com ara les provocades per l’asbestosi. És el tipus de càncer bronco-pulmonar que té menys relació amb el tabac i és el que amb més freqüència afecta els no-fumadors. Es dissemina amb certa facilitat a d’altres òrgans mitjançant la circulació sanguínia. A causa de la seva localització predominantment perifèrica, no sol causar obstruccions bronquials, i és possible que no provoqui manifestacions bronco-pulmonars fins que ja s’ha disseminat. Hi ha una variant d’adenocarcinoma, denominada carcinoma bronquíolo-alveolar, que es caracteritza perquè les cèl·lules canceroses revesteixen els alvèols pulmonars; representa de l’1 al 2% de tots els càncers bronco-pulmonars. Aquest és l’únic tipus de càncer pulmonar que no té cap relació amb el consum de tabac, i és tan freqüent entre els homes com entre les dones. Es dissemina amb facilitat a l’interior del pulmó i hi constitueix diversos focus cancerosos, que solen secretar una mucositat abundant.
El carcinoma de cèl·lules petites és una mena de càncer que comprèn entre el 15 i el 20% del total de càncers bronco-pulmonars. Es compon de cèl·lules de grandària petita, que adquireixen característiques del tot diferents a les de les cèl·lules que formen els teixits dels bronquis i els pulmons. És el tipus de càncer més freqüent entre les persones de menys de quaranta anys. Hi ha diverses varietats d’aquest tipus de càncer i la més freqüent és el carcinoma de cèl·lules de gra de civada, comunament denominat tipus oat cell, que és el mot anglès que el designa. Aquesta varietat de càncer es compon de cèl·lules extremadament menudes —amb relació a les cèl·lules bronquials— que es reprodueixen amb una gran activitat. Sovint s’hi troben grànuls que contenen substàncies d’efectes semblants als produïts per algunes hormones, com ara l’hormona antidiürètica, la calcitonina, l’ACTH i la serotonina; el pas d’aquestes substàncies a la sang causa diversos símptomes generals. El carcinoma de cèl·lules petites se sol originar en els bronquis grans, des d’on s’estén ràpidament a les estructures situades a la part central del tòrax. El creixement del tumor cap a la part interior del bronqui hi causa una obstrucció, com també una retenció de les secrecions, que poden infectar-se i produir pneumònies. A més, constitueix la varietat que més sovint i ràpidament es propaga a distància, la qual cosa origina metàstasis.
El carcinoma de cèl·lules grans, que representa entre el 10 i el 15% de tots els tumors bronco-pulmonars, és un tipus de càncer que agrupa els tumors malignes formats per cèl·lules grans que no tenen les característiques de les del carcinoma de cèl·lules esca-toses ni les de l’adenocarcinoma; en realitat, presenta característiques mixtes d’ambdós tipus. La seva localització inicial és variable. Es dissemina freqüentment, tant als òrgans toràcics com als situats fora del tòrax.
Símptomes i complicacions
El càncer bronco-pulmonar pot produir una gran varietat de símptomes deguts a tres tipus de trastorns: el creixement del tumor dintre el tòrax, les metàstasis o disseminacions del càncer a d’altres òrgans, i les síndromes paraneoplàsiques, o símptomes generals causats per les substàncies secretades per les cèl·lules canceroses. A més dels símptomes propis del càncer bronco-pulmonar, el malalt també presenta altres trastorns comuns a totes les malalties canceroses, que es manifesten particularment en les fases avançades.
Els símptomes causats pel creixement del tumor solen ésser els que apareixen en primer lloc, tot i que llur aparició és molt variable, segons la localització del tumor. Generalment, els tumors de localització central, als bronquis grans i mitjans, manifesten els símptomes abans que els perifèrics. Tanmateix, un tumor de creixement lent situat en un bronqui de gran diàmetre, el desenvolupament del qual no causi alteracions obstructives significatives, pot passar inadvertit durant molt de temps.
El símptoma més comú és la tos, ja que es presenta en les tres quartes parts dels casos, com un acte reflex que intenta d’expulsar la massa que creix a l’interior del bronqui. Així, en una persona que prèviament no patís de cap alteració bronco-pulmonar seria probable que la primera manifestació que es presentés fos una tos persistent. Tanmateix, una persona que ja estossegui de manera habitual, per causa d’alguna alteració bronquial prèvia, com ara la bronquitis crònica típica dels fumadors, no advertirà la tos provocada pel tumor fins que no s’incrementi la seva tos habitual. En qualsevol cas, la tos augmenta tant en freqüència çom en intensitat, a mesura que la malaltia progressa, fins arribar a fer-se pertinaç i molt molesta.
La tos va acompanyada generalment d’expectoració. Les característiques de l’esput són variables: habitualment és clar, però pot esdevenir espès i grogós si es presenta una infecció a conseqüència de l’obstrucció bronquial causada pel tumor.
Un altre símptoma freqüent és el dolor toràcic. Es presenta quan el tumor envaeix alguna de les estructures toràciques que tenen fibres nervioses sensibles al dolor, com la pleura, els grans vasos sanguinis o els nervis que transcorren pel centre i els vèrtexs del tòrax. Les característiques del dolor varien segons les estructures envaïdes. Els tumors de localització central poden ocasionar molèsties sordes, opressives, al bell mig del tòrax o mal localitzades, que solen ésser intermitents i que empitjoren de nit. També s’hi pot presentar un dolor punyent, que afecta el costat i que augmenta quan hom respira profundament o estossega, perquè el càncer ha envaït la pleura o perquè s’han produït complicacions infeccioses, com ara la pneumònia, per causa de l’obstrucció bronquial. La invasió d’una costella origina un dolor persistent, localitzat i intens, que s’irradia tot al llarg de la costella afectada. Els tumors localitzats al vèrtex del pulmó poden envair el plexe branqüial, és a dir, el conjunt de nervis que arriben a l’extremitat superior, en el seu trajecte de la medul·la cap al braç; en aquest cas originen la síndrome de Pancoast, que va acompanyada d’un dolor toràcic que afecta tot el braç, des de l’espatlla fins a la mà.
Una altra característica del càncer bronco-pulmonar és l’hemoptisi o expulsió de sang amb un cop de tos. L’hemoptisi és produïda per lesions als vasos sanguinis, que vessen sang a l’interior del bronqui afectat. Normalment, l’hemorràgia no és gaire abundosa, i la sang apareix barrejada amb les secrecions pròpies de l’esput. Amb freqüència, l’hemoptisi és intermitent, segons la quantitat i el diàmetre dels vasos sanguinis lesionats. Així, se sol presentar durant alguns dies, al cap dels quals desapareix, i es torna a repetir al cap d’algunes setmanes.
Un altre símptoma comú del càncer bronco-pulmonar és la dispnea o sensació de dificultat respiratòria. Pot ésser deguda a una munió de mecanismes, que, d’una forma o d’una altra, impedeixen una adequada ventilació pulmonar, com ara una obstrucció bronquial, el col·lapse d’un lòbul pulmonar o un vessament pleural. En fases avançades, hi pot haver una dispnea de gran intensitat, causada per limfangitis carcinomatosa, és a dir, la infiltració cancerosa difusa dels pulmons a través dels vasos limfàtics.
Amb una freqüència relativa la persona afectada per un càncer bronco-pulmonar presenta febre, l’origen de la qual és una infecció pulmonar propiciada per una obstrucció bronquial causada pel mateix tumor. L’obstrucció bronquial afavoreix la retenció de secrecions i, com que els gèrmens es desenvolupen amb facilitat en les secrecions acumulades, solen presentar-s’hi pneumònies i altres trastorns infecciosos que produeixen febre, a més d’altres símptomes.
Determinades localitzacions del tumor manifesten símptomes característics. Així, si el tumor es troba a la zona central del pulmó esquerre, hi pot aparèixer també disfonia o ronquera, perquè la massa tumoral hi comprimeix fàcilment el nervi recurrent esquerre, que innerva la corda vocal esquerra i el recorregut del qual discorre al costat d’aquesta zona pulmonar. Si el tumor es localitza al lòbul superior dret, en fases avançades pot comprimir la vena cava superior, en el seu trajecte cap al cor, la qual cosa origina una retenció de sang a les venes menors que drenen la vena cava superior; així, provoca un conjunt de símptomes anomenat síndrome de la vena cava superior, que consisteix en l’inflament de la cara, el coll i els braços, com també la dilatació de les venes jugulars, situades a ambdós costats del coll, i la de les venes del tòrax.
Una altra alteració que es pot presentar en fases relativament avançades del desenvolupament del càncer bronco-pulmonar és la síndrome de Claude Bernard-Horner, un conjunt de símptomes causats per l’afecció dels ganglis nerviosos de la part cervical del sistema neurovegetatiu simpàtic. La lesió de les cèl·lules i les fibres nervioses d’aquests ganglis altera les funcions que controlen, la qual cosa causa la caiguda de la parpella superior, la retracció del globus ocular, la constricció de la pupil·la i l’absència de sudació en el cantó de la cara corresponent als ganglis afectats.
El càncer pot ocasionar manifestacions molt diverses provocades per les metàstasis o disseminacions a distància, que produeixen trastorns de funcionament dels òrgans en què es desenvolupen. Generalment, aquests símptomes són posteriors als símptomes locals a què hom ha fet referència; tanmateix, quan el tumor original passa desapercebut o presenta pocs símptomes, les manifestacions derivades de les metàstasis són les que motiven la sol·licitud d’assistència mèdica per part del malalt. Són relativament freqüents les metàstasis cerebrals, especialment en el carcinoma de cèl·lules petites de gra de civada; segons quines siguin les estructures cerebrals afectades, es poden presentar diversos símptomes com ara mal de cap, convulsions, trastorns de la consciència o alteracions de la visió. També hi pot haver metàstasis al fetge, que produeixen icterícia o coloració groguenca de la pell, causada per la retenció del pigment bilirubina. Una altra localització freqüent de les metàstasis són els ossos, especialment la columna vertebral, la pelvis i les costelles; les metàstasis òssies produeixen dolor a l’os afectat i, de vegades, fractures òssies espontànies, sense traumatisme previ. Les metàstasis òssies de la columna vertebral poden causar la compressió de la medul·la espinal i les arrels nervioses, amb la seqüela de trastorns nerviosos, com ara ciàtica o paràlisis perifèriques. També són molt freqüents les metàstasis als ganglis limfàtics, que no solen presentar símptomes; només en fases avançades, quan ja estan molt desenvolupades, les metàstasis ganglionars poden causar bonys, localitzats, sobretot, a les regions supraclavicular o axil·lar.
El tercer gran grup de símptomes de càncer bronco-pulmonar són les síndromes paraneoplàsiques o trastorns generals causats per les substàncies secretades per les cèl·lules canceroses. Aquestes síndromes desapareixen en ésser eliminat el càncer que les ha causades.
Una de les alteracions endocrines paraneoplàsiques més freqüents és la hipercalcèmia, o l’augment dels nivells sanguinis de calci, que es presenta particularment en el carcinoma de cèl·lules escatoses, ja que secreta una substància semblant a l’hormona paratiroide. Si els nivells de calci són molt elevats, la hipercalcèmia es pot manifestar amb confusió, somnolència, set, augment del volum d’orina, nàusees, vòmits i, en els casos extrems, pèrdua de coneixement i coma. També s’hi pot presentar un trastorn semblant al de la síndrome de Cushing, a causa de la secreció d’una substància d’efectes similars a l’ACTH, generalment deguda a un carcinoma de cèl·lules de gra de civada; es manifesta amb feblesa progressiva, atròfia muscular i inflamació de la cara. Altres alteracions endocrines que hi pot haver són retenció d’aigua, per secreció d’hormona antidiürè-tica, ginecomàstia, o el desenvolupament anòmal de les mames en l’home, i hipertiroïdisme.
Una altra alteració paraneoplàsica freqüent és l’òsteo-artropatia hipertrofiant pnèumica de Pierre Marie, l’origen exacte de la qual és desconegut, per bé que se suposa que s’origina per una secreció de l’hormona del creixement; es presenta sobretot en el carcinoma escatós. La síndrome consisteix en acropàquia, o augment de les dimensions de l’últim segment dels dits, amb una deformació còncava de les ungles, periostitis, o inflamació de la beina que recobreix els ossos, i artritis, o inflamació de les articulacions. Aquesta síndrome no es presenta sempre completa, sinó que el més freqüent és que només hi hagi acropàquia. Quan no és així, però, aquesta síndrome produeix dolor a les parts més extremes dels membres, especialment als canells i els turmells, i de vegades s’acompanya de sudació profusa a les mans i els peus.
En el carcinoma bronco-pulmonar també es poden presentar diverses alteracions neuromusculars, especialment freqüents en el carcinoma de cèl·lules de gra de civada. Aquestes alteracions es poden presentar molt precoçment, fins i tot dos o tres anys abans que el càncer pugui ésser detectat en una radiografia de tòrax. El mecanisme mitjançant el qual es produeixen no és conegut amb exactitud, però és probable que es tracti de trastorns autoimmunes, és a dir que siguin causats per anticossos formats, en principi, contra les cèl·lules canceroses i que produeixen alteracions en les estructures neuromusculars. El trastorn neuromuscular més comú és una neuromiopatia o alteració de la innervació muscular, que produeix feblesa i atròfia dels músculs més pròxims al tronc, els de l’espatlla i la pelvis. També s’hi poden presentar neuropaties perifèriques, que causen alteracions de la sensibilitat i debilitat muscular. En alguns casos, es produeixen miopaties similars a la miastènia greu o a la dèrmatomiositis. És força menys freqüent l’aparició d’alteracions degeneratives del cerebel, que produeixen, entre altres manifestacions, vertigen i alteracions del moviment i la postura; són poc freqüents les alteracions degeneratives cerebrals, que poden provocar demència o trastorns psicòtics.
Amb molta menys freqüència es presenten d’altres síndromes paraneoplàsiques, que, entre altres trastorns, poden ocasionar tromboflebitis migratòria, anèmia o un augment de la pigmentació i del gruix de la pell.
A mesura que progressa la malaltia, s’estableixen alguns símptomes generals, comuns a totes les malalties canceroses. Hi destaquen l’astènia o sensació de cansament i de pèrdua de forces, l’anorèxia o pèrdua de gana, i una pèrdua de pes. No es coneix amb exactitud el mecanisme que causa aquestes manifestacions, però és probable que es relacioni amb el consum energètic desmesurat realitzat per les cèl·lules canceroses, que impedeix l’activitat normal dels teixits sans. També hi sol haver trastorns del caràcter i de l’humor, a causa tant de la deterioració general de l’organisme, com del coneixement que té la persona afectada que pateix d’una malaltia greu i progressiva. Les persones afectades per aquesta malaltia sovint es mostren irritables, deprimides i, moltes vegades, fins i tot agressives, la qual cosa sovint fa que mantinguin una actitud reivindicativa per motius aparentment poc importants.
Diagnosi
El càncer bronco-pulmonar no se sol diagnosticar en les fases inicials, quan el tractament podria ésser més eficaç. I això perquè, amb freqüència, els primers símptomes no es consideren alarmants, sobretot en aquelles persones que pateixen d’una bronquitis crònica, a les quals pot resultar difícil d’avaluar un canvi en la intensitat de la tos o l’expectoració. Sovint, les persones fumadores, que són les més afectades per càncer bronco-pulmonar, no sol·liciten assistència mèdica a causa d’una tos habitual, si no és que arriba a fer-se intensament molesta. Per aquesta raó, el procés de diagnosi generalment s’inicia quan el malalt consulta el metge per símptomes que solen aparèixer en fases relativament avançades, com el dolor toràcic, la disfonia o la dispnea. En aquests casos, la simptomatologia i l’evolució de la malaltia, establertes en l’interrogatori, solen indicar la possibilitat que el pacient pateixi d’un càncer bronco-pulmonar.
L’exploració física no sol aportar dades específiques, i el resultat és molt variable, segons la localització del tumor i la fase evolutiva en què es trobi. Per exemple, en l’auscultació pulmonar poden observar-se alteracions causades per l’obstrucció de les vies aèries, com ara sibilants, als tumors localitzats als bronquis principals, o estridors, si són a la tràquea. Si el càncer s’ha disseminat, en l’exploració general es poden detectar certes alteracions, com ara ganglis limfàtics augmentats de grandària, el fetge dilatat o d’altres. En qualsevol cas, per tal d’establir la diagnosi, cal sempre realitzar una sèrie de proves complementàries.
La primera exploració complementària que es duu a terme quan hi ha la sospita d’un càncer bronco-pulmonar és la radiografia de tòrax, els resultats de la qual poden variar, segons quina sigui la grandària i la localització del tumor. En alguns casos, l’observació casual d’una alteració en una radiografia realitzada al llarg d’un examen mèdic rutinari és el primer indici del càncer bronco-pulmonar. Per aquest motiu, pot ésser útil de fer radiografies periòdiques de control a aquelles persones amb un alt risc de tenir un càncer bronco-pulmonar: els fumadors majors de quaranta anys i els treballadors de les empreses on es manipulen productes cancerígens. També pot detectar-se el càncer en realitzar una radiografia per a diagnosticar un procés infecciós, per exemple una pneumònia, que es pot haver originat com una complicació del tumor. Tanmateix, també pot succeir que la radiografia del tòrax sigui normal, en les primeres fases, si el tumor es localitza en un bronqui de força grandària, que no arriba a obstruir-lo ni a crear-hi complicacions. Així, sovint, quan el càncer es fa evident, ja ha envaït estructures veïnes, o hi ha establert metàstasis. Les alteracions radiològiques que s’hi observen són molt diverses. Els tumors localitzats als bronquis grans, com sol ésser el cas del carcinoma escatós o el de cèl·lules petites, solen presentar-se com una massa de localització central. Si ha arribat a obstruir totalment un bronqui i ha causat la formació d’una atelèctasi, s’hi observa una zona del pulmó no airejada. De vegades, especialment en el de tipus escatós, aquesta massa origina cavitacions i presenta una imatge arrodonida de parets gruixudes. El tumor localitzat en bronquis petits, com sol ésser l’adenocarcinoma, pot aparèixer com un nòdul localitzat a les zones perifèriques del pulmó. La varietat bronquíolo-alveolar sovint presenta nòduls múltiples disseminats pels pulmons. També s’hi poden observar moltes altres alteracions, com ara un atrapament d’aire per l’obstrucció bronquial, un eixamplament de l’hil pulmonar o del mediastí per un augment de la grandària dels ganglis limfàtics corresponents, o un vessament pleural, per una afecció de la pleura.
En alguns casos cal efectuar una tomografia, o radiografia per plans, per tal de delimitar amb precisió les alteracions observades a’ la radiografia de tòrax simple.
Quan a la radiografia de tòrax s’observen imatges compatibles amb un càncer bronco-pulmonar, o bé quan hi ha una orientació diagnostica a partir dels símptomes, s’hi fa una fibrobroncoscòpia, l’exploració fonamental per a confirmar-ne la diagnosi. Aquesta tècnica permet d’observar directament el tumor, en les tres quartes parts dels casos. Amb el fibrobroncoscopi, s’obté una mostra del tumor, l’estudi microscòpic del qual permetrà de comprovar si es compon de cèl·lules canceroses. Si el tumor no pot ésser observat perquè es localitza en bronquis petits, s’extreuen mostres de les secrecions bronquials, on també es poden trobar cèl·lules canceroses.
L’estudi de l’esput en ocasions pot permetre d’observar cèl·lules canceroses quan el tumor es localitza en els bronquis grans.
La biòpsia percutània, és a dir, l’obtenció d’una mostra de pulmó mitjançant una punció que travessi la paret toràcica, és un altre mètode emprat per a examinar els teixits que hom suposa cancerosos. Es recorre a aquesta tècnica quan fracassen els altres mètodes.
Per tal de confirmar la diagnosi de càncer bronco-pulmonar, en la majoria dels casos n’hi hauria prou amb la radiografia i la fibrobroncoscòpia. Això no obstant, sovint cal realitzar unes altres proves per tal de determinar amb exactitud l’extensió del càncer, ja que en depèn el tractament que s’hi haurà d’aplicar. En tots els casos, doncs, es realitza una anàlisi de laboratori general, per tal d’avaluar el funcionament global de l’organisme. Quan es presenten síndromes paraneoplàsiques, de vegades cal realitzar, a més, anàlisis específiques, per tal de determinar si s’hi han produït alteracions metabòliques.
Per a detectar-hi les possibles metàstasis es poden aplicar diverses tècniques. La gammagrafia òssia és molt útil en la detecció de les metàstasis dels ossos, que apareixen com a zones més denses. Per a confirmar amb certesa que aquestes zones corresponen a metàstasis i no a unes altres alteracions òssies, en alguns casos cal realitzar una biòpsia òssia. Les metàstasis hepàtiques també poden ésser detectades amb una gammagrafia, però sovint cal realitzar, a més, una ecografia, per a poder-les diferenciar d’altres trastorns hepàtics. A més, hom sol recórrer a la tomografia axial computada, si es creu que s’hi han produït metàstasis que no és possible d’observar amb d’altres tècniques. Aquest estudi és molt útil, sobretot per a detectar metàstasis al mediastí o el cervell, i per a confirmar les metàstasis hepàtiques, si l’ecografia no ha estat concloent.
| Tipus | Freqüència | Histologia | Localització | Disseminació | Evolució | Tractament |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Carcinoma escatós | 50-70 % | capes de cèl·lules amb ponts intercel·lulars i queratina | grans bronquis | per proximitat | intermèdia | cirurgia i radioteràpia |
| Adenocarcinoma | 15-20 % | cèl·lules secretores de moc i glàndules | perifèrica | a distància | ràpida | cirurgia i radioteràpia |
| Carcinoma de cèl·lules petites | 15-20 % | cèl·lules petites, secretores de substàncies hormonals | grans bronquis | òrgans propers | molt ràpida | quimioteràpia i radioteràpia |
| Carcinoma de cèl·lules grans | 10-15 % | cèl·lules grans, no escatoses ni glandulars | variable | òrgans propers i a distància | ràpida | cirurgia i radioteràpia |
Tractament
En el tractament del càncer de pulmó hom empra bàsicament tres mesures terapèutiques: la cirurgia, la radioteràpia, o tractament amb radiacions ionitzants, i la quimioteràpia citostàtica, o tractament amb productes químics inhibidors del desenvolupament cel·lular. Aquestes tres tècniques se seleccionen i combinen segons el tipus de càncer de què es tracta, i també segons la seva localització i extensió.
Sempre que sigui possible es realitza una intervenció quirúrgica per a extirpar el tumor cancerós. Tanmateix, per realitzar la intervenció cal la confluència de certs requisits, com ara que el tumor sigui localitzat i que l’estat general del malalt ho permeti. Així, doncs, no se sol intervenir aquells malalts que, ja sigui pel mateix càncer o per qualsevol altre motiu, presenten trastorns greus de la funció respiratòria o la funció cardíaca que desaconsellarien qualsevol tipus d’intervenció. Tampoc no se sol emprar la cirurgia si el càncer s’ha estès a estructures inextirpables, com les mediastíniques, i en aquest cas s’apliquen d’altres mesures terapèutiques. Si el càncer ha estat diagnosticat en una fase precoç, quan es troba ben localitzat, s’intenta de realitzar una intervenció radical per tal d’eliminar tot el teixit cancerós. En la intervenció s’extirpa tota l’àrea pulmonar afectada, que pot ésser un lòbul o un pulmó sencer, com també els ganglis limfàtics de la zona, que podrien trobar-se envaïts per cèl·lules canceroses. En alguns casos aquesta intervenció radical no es pot realitzar perquè el càncer s’ha estès massa, però s’hi fa una intervenció per tal de reduir al mínim la massa del tumor, amb la qual cosa s’afavoreix l’eficàcia d’altres mètodes de tractament. Altres vegades s’hi fan intervencions pal·liatives, en què no es pretén d’extirpar el tumor, sinó de tractar algunes complicacions que causen trastorns importants al malalt. Així, per exemple, en el cas de dolors toràcics intensos, es pot realitzar una intervenció que permeti d’alliberar els nervis comprimits pel tumor. També pot caldre fer-hi una intervenció si es presenten vessaments pleu-rals, per tal d’adherir, l’una amb l’altra, ambdues membranes pleurals, o extirpar-les.
La radioteràpia és una altra mesura fonamental en el tractament del càncer bronco-pulmonar. Consisteix a irradiar la zona afectada pel càncer amb radiacions ionitzants que actuen sobre el nucli de les cèl·lules i n’impedeix la reproducció, o bé les destrueix. Se solen utilitzar radiacions gamma de cobalt, per bé que es poden emprar d’altres menes de radiacions. La radioteràpia no se sol administrar com a tractament únic perquè caldrien dosis molt elevades de radiacions per a destruir totalment el tumor, i això tindria efectes secundaris importants. Generalment, s’empra associada a la cirurgia o la quimioteràpia. La radioteràpia s’aplica al llarg de sessions d’una periodicitat variable, segons els efectes que hom pretén d’obtenir. Si s’efectua combinada amb la cirurgia, es pot aplicar abans de la intervenció, per tal de reduir o limitar bé el tumor, o també després de la intervenció, per a destruir les cèl·lules cancerígenes que encara romanguin després de l’extirpació. Quan no es realitza cap intervenció, l’aplicació repetida de la radioteràpia, a dosis petites, pot ésser molt útil per a reduir la grandària del tumor i eliminar els símptomes causats per la compressió que exerceix sobre diverses estructures: dolor, dispnea o síndrome de la cava superior. També és molt útil la radioteràpia en el tractament de les metàstasis, especialment les localitzades al cervell. Fins i tot, en certs casos, pot ésser útil la irradiació del sistema nerviós, per a prevenir l’aparició de metàstasis cerebrals.
La quimioteràpia citostàtica és la tercera tècnica fonamental en el tractament del càncer bronco-pulmonar. Consisteix en l’administració de substàncies que interfereixen determinades fases de la reproducció cel·lular, de manera que eviten la gran activitat reproductora de les cèl·lules canceroses. La quimioteràpia s’empra, generalment, en els casos en què no es pot intervenir quirúrgicament i sovint es combina amb la radioteràpia. S’ha comprovat que el tipus de càncer més sensible a la quimioteràpia és el carci-noma de cèl·lules petites: s’ha demostrat que és útil per a limitar el desenvolupament del tumor i aconsegueix que els símptomes remetin, tant els que són causats pel mateix creixement del tumor, com les síndromes paraneoplàsiques. Hi ha una gran varietat de medicaments citostàtics, que se solen administrar en combinació, simultàniament: adriamicina, metotre-xat, ciclofosfamida o cisplatí. L’administració d’aquests medicaments es fa, generalment, per via intravenosa, mitjançant un gota a gota i amb control mèdic, per tal de poder atendre els eventuals efectes secundaris que es podrien presentar. Habitualment són administrats durant cinc dies seguits, que s’alternen amb períodes de descans d’unes dues setmanes. Per al tractament, és possible que el malalt hagi d’ésser ingressat en un centre hospitalari; també pot realitzar-se en règim d’hospital de dia, on el malalt només roman les hores necessàries perquè se li apliqui el tractament. És habitual que la quimioteràpia causi efectes secundaris, perquè també interfereix en la reproducció de les cèl·lules sanes de l’organisme, i en són afectats els teixits les cèl·lules dels quals es reprodueixen més activament. És, doncs, habitual que es produeixin una alopècia, o pèrdua de cabell, o bé d’altres trastorns com ara reducció del nombre de cèl·lules sanguínies; per norma general, aquests efectes són transitoris.
A més de les mesures específiques contra el tumor, hom n’aplica d’altres de complementàries, per tal de reduir-ne els símptomes i tractar-ne les possibles complicacions. En general, doncs, és necessària l’administració de medicaments analgèsics per evitar el dolor. Si es presenten complicacions infeccioses s’administren antibiòtics.
Evolució i pronòstic
L’evolució d’un càncer bronco-pulmonar és molt variable en cada cas. Generalment, però, el pronòstic d’aquesta malaltia és dolent malgrat els notables avenços realitzats els darrers anys en els procediments de diagnosi i els terapèutics. Els estudis de supervivència realitzats mostren que només un reduït nombre de persones afectades continuen vivint al cap de cinc anys d’haver-ne establert la diagnosi. Una supervivència tan reduïda és deguda al fet que els símptomes solen ésser escassos durant les primeres fases del desenvolupament del càncer, raó per la qual quan hom rep assistència mèdica la malaltia ja es troba molt avançada. Aleshores, només vint de cada 100 malalts es troben en condicions d’ésser intervinguts quirúrgicament, i en molts d’aquests casos el tumor ja s’ha estès tant que no és possible d’extirpar-lo completament.
És molt difícil de preveure amb certesa l’evolució de cada cas concret en el moment de la diagnosi, però hi ha certs factors que poden orientar sobre les possibilitats que la malaltia remeti amb un tractament adequat.
L’estat general del malalt influeix d’una manera determinant en l’evolució de la malaltia, ja que la deterioració global de l’organisme dificulta la recuperació i redueix notablement l’eficàcia del tractament. Per aquest motiu, tenen pitjor pronòstic els casos en què el càncer produeix una important debilitat general, amb pèrdua de força i pèrdua de gana i de pes.
Un altre factor determinant del pronòstic és l’extensió del càncer en el moment de la diagnosi, ja que com més estès estigui més difícil serà d’extirpar totes les cèl·lules canceroses. En l’evolució del càncer de pulmó es poden diferenciar tres estadis successius. En l’estadi I, el tumor encara és molt menut, generalment d’un diàmetre inferior als 3 cm, i es localitza al pulmó sense afectar les estructures adjacents, i com a molt només afecta els ganglis limfàtics situats a l’hil del pulmó. En l’estadi II, el tumor és més gros i ja s’ha estès a la pleura o als ganglis hilars. En l’estadi III, el tumor arriba a lesionar la paret toràcica i s’estén a d’altres ganglis limfàtics i a altres estructures, tant del tòrax com externes a ell. El millor pronòstic correspon a les persones amb un càncer bronco-pulmonar en l’estadi I, el 40% de les quals pot arribar a sobreviure al cap de cinc anys, segons alguns estudis realitzats. Quan el càncer es diagnostica en l’estadi II, la supervivència al cap de cinc anys és d’un 17%; i, si ja es troba en l’estadi III, no supera el 9%.
El pronòstic també varia segons el tipus de càncer que es presenta, a causa de la diferent velocitat de desenvolupament i de la tendència de cadascun a produir metàstasis. El carcinoma escatós és el tipus de càncer pulmonar d’evolució més lenta i el que amb menys freqüència es dissemina a altres òrgans; és, per tant, el que presenta més bon pronòstic, relativament. L’adenocarcinoma té un creixement una mica més ràpid i produeix metàstasis amb més freqüència, com ho fa també el carcinoma de cèl·lules grans. Fins ara, el pitjor pronòstic correspon al carcinoma de cèl·lules petites, perquè és el que s’estén amb més rapidesa i ja en fases molt precoces envaeix els òrgans mediastínics i els vasos sanguinis, i metastatitza molt aviat. Això no obstant, les darreres innovacions terapèutiques, especialment els nous medicaments quimioteràpics, aconsegueixen de millorar el pronòstic d’aquest tipus de càncer, la supervivència al qual de vegades no sobrepassava les sis setmanes, mentre que actualment pot arribar a un o dos anys de vida. En qualsevol dels casos, independentment del tipus de càncer que es presenta, el pronòstic varia segons el grau d’extensió.