Definició
És anomenada pleuritis o pleuresia la inflamació de la pleura, la membrana que cobreix els pulmons, que es pot desenvolupar en diversos trastorns i malalties, sobretot de causa infecciosa.
La pleuritis, que es manifesta característicament amb un dolor punyent localitzat al costat del tòrax, ocasiona habitualment un vessament pleural, és a dir, l’acumulació de líquid entre el full pleural que cobreix els pulmons i el full pleural que revesteix per dins la paret toràcica, la qual cosa pot alterar la funció respiratòria.
Causes, tipus i manifestacions
La pleuritis pot tenir causes molt diverses, ja que la pleura s’inflama sempre que és envaïda per elements estranys als seus teixits, com ara microorganismes, cèl·lules canceroses o qualsevol substància irritant procedent de l’exterior o del mateix organisme. En tots aquests casos, el sistema immunitari reacciona per a combatre, inactivar o aïllar l’element estrany, i es produeix una acumulació de leucòcits o glòbuls blancs en la zona lesionada que desencadenen un procés inflamatori. Com s’esdevé en qualsevol reacció inflamatòria, aquestes cèl·lules alliberen una sèrie de substàncies que atreuen d’altres glòbuls blancs, alhora que incrementen la permeabilitat dels vasos sanguinis, la qual cosa facilita l’accés de les cèl·lules immunitàries a la zona afectada. D’aquesta manera es produeix una infiltració de la pleura per part de les cèl·lules immunitàries i per sèrum sanguini, és a dir, el líquid que surt dels vasos sanguinis a causa de l’augment de llur permeabilitat. Gràcies a això, els elements immunitaris inactiven els elements nocius i secreten fibres cicatricials, principalment de col·lagen, per a reparar les estructures lesionades. El sèrum, les fibres i les cèl·lules acumulades en el procés inflamatori generalment saturen les membranes pleurals, que són molt primes, i transsuden a la superfície. Aquest líquid, que cobreix la pleura inflamada i és constituït bàsicament per sèrum, fibres i cèl·lules immunitàries, és anomenat exsudat pleural. Segons el volum d’exsudat pleural que es produeixi en la inflamació pleural, es poden diferenciar bàsicament dos tipus de pleuritis: la pleuritis humida i la pleuritis seca.
La pleuritis humida es caracteritza per la formació d’exsudat abundant que s’aboca a l’espai pleural, l’espai comprès entre la pleura parietal —membrana que revesteix l’interior de la paret toràcica— i la pleura visceral —membrana que cobreix el pulmó—, on en condicions normals només hi ha uns 10 ml de líquid lubrificant. D’aquesta manera, la pleuritis humida constitueix la causa principal de vessament pleural o acumulació de líquid en l’espai pleural, constituït en aquest cas per exsudat pleural. En canvi, la pleuritis seca es caracteritza per una escassa formació d’exsudat, que és reabsorbit sense que se n’arribi a acumular en l’espai pleural. Així, doncs, en aquest tipus de pleuritis, poc freqüent, no es produeix vessament pleural. Aquests dos grans tipus de pleuritis, humides i seques, poden ésser classificades en nombrosos tipus segons l’origen de la inflamació, les característiques de l’exsudat que es formi o l’evolució que segueixi. A més, en cada cas les manifestacions que causin tindran característiques determinades per bé que n’hi ha algunes que gairebé són comunes a tots els casos de pleuritis.
Així, la manifestació principal de la pleuritis és el dolor, que es desencadena en distendre’s la pleura en el curs del procés inflamatori. La distensió pleural és detectada pels receptors nerviosos sensitius situats en la pleura parietal i es desencadenen impulsos nerviosos que al cervell són interpretats com a dolorosos. El dolor de les pleuritis presenta algunes peculiaritats que li són pròpies, com ara el fet que característicament es percep com una punxada, localitzada al costat del tòrax, que sol ésser anomenada punyida de costat. D’altra banda, quan la part de la pleura que cobreix el diafragma s’inflama, s’estimulen els nervis que transcorren per aquesta zona, i el dolor s’irradia a d’altres parts del cos. Així, si s’afecta la pleura que cobreix la part central del diafragma, el dolor s’irradia al coll i l’espatlla del mateix cantó. Si, en canvi, n’és afectada la pleura que cobreix la part més externa del diafragma, el dolor s’irradia cap a l’abdomen, a més de la paret toràcica. També és característic que el dolor de la pleuritis s’intensifiqui en efectuar moviments respiratoris amplis, ja que aleshores la pleura es distén més. Per aquesta raó, el dolor s’aguditza en efectuar respiracions profundes i en tossir i, en canvi, es redueix quan el malalt s’ajeu sobre el cantó afectat, ja que d’aquesta manera en limita el moviment.
Un altre símptoma freqüent en totes les pleuritis és la dispnea o sensació de dificultat respiratòria, que es produeix per dos mecanismes. En primer lloc, el mateix dolor desencadenat pels moviments respiratoris ocasiona una sensació de dificultat respiratòria. Per aquesta raó es pot presentar dispnea en qualsevol tipus de pleuritis. D’altra banda, quan es forma un vessament pleural, el líquid acumulat comprimeix el pulmó i el diafragma i limita la ventilació pulmonar. Així, la dispnea sol ésser més important en les pleuritis humides que en les seques.
Els altres símptomes que es poden presentar depenen del tipus de pleuritis que es manifesta i la causa que l’ha originada.
La pleuritis seca, anomenada també pleuritis fibrinosa o pleuritis plàstica, es produeix generalment a conseqüència de lesions pleurals localitzades. En la majoria dels casos es presenta com a complicació d’una pneumònia causada per una infecció bacteriana, en què la inflamació d’una àrea de pulmó s’estén a la zona de la pleura que la cobreix. Aquesta forma de pleuritis seca és essencialment freqüent en les pneumònies que es produeixen a conseqüència de bronquièctasis, en què una mateixa zona de pulmó es pot infectar repetidament. D’altra banda, es pot presentar també una pleuritis seca en d’altres trastorns pulmonars localitzats com ara embòlia pulmonar, abscés de pulmó, tuberculosi pulmonar, càncer bronco-pulmonar o traumatismes toràcics. En tots aquests casos, l’única manifestació de la pleuritis és el dolor pleural que n’és característic, que s’afegeix als altres símptomes propis de cada un dels trastorns. En alguns d’aquests casos, la pleuritis seca esdevé posteriorment una pleuritis humida. Si no és així, la pleuritis seca per si sola no sol ocasionar complicacions. Tanmateix, però, com que el dolor limita els moviments respiratoris, no és estrany que es vegi dificultada l’eliminació de secrecions bronquials i que es redueixi la ventilació pulmonar, la qual cosa pot afavorir l’aparició de les complicacions pròpies d’aquestes alteracions.
La pleuritis seca també es pot presentar a conseqüència d’una infecció de la pleura, en general causada per virus. La infecció pleural és especialment freqüent en la pleurodínia epidèmica o malaltia de Bornholm, una malaltia causada per virus de Cox-sackie, que afecta especialment infants i joves i es contagia amb molta facilitat. Aquesta malaltia se sol manifestar entre dos i cinc dies després del contagi, amb febre, malestar general, mal de cap, mal de coll i dolor muscular generalitzat. Quan el virus envaeix la pleura, es presenta sobtadament dolor de característiques pleurítiques, generalment molt intens, que s’exacerba al moviment més petit. És habitual que es presenti també tos seca molt pertinaç que aguditza el dolor de manera notable. En general, la inflamació pleural es resol sense complicacions i els símptomes desapareixen al cap de cinc dies o sis. En alguns casos es produeixen recaigudes de la malaltia, i menys sovint evoluciona envers una pleuritis humida. D’altra banda, tot i que no és gaire freqüent, la mateixa infecció vírica pot ocasionar complicacions en d’altres òrgans, com ara pericarditis, orquitis o meningitis, amb les manifestacions corresponents.
L’anomenada pleuritis humida es presenta a conseqüència de lesions esteses de la pleura, que originen la formació d’un exsudat abundant, l’acumulació del qual en la cavitat pleural provoca un vessament pleural. Hi ha una gran diversitat de trastorns que poden causar pleuritis humides, les manifestacions i l’evolució de les quals poden variar segons la causa que les provoqui.
En la majoria dels casos, es tracta de pleuritis infeccioses, és a dir, inflamacions de la pleura degudes a infeccions, que poden ésser causades per diversos gèrmens. Un dels microorganismes que causa pleuritis més sovint és el bacil de la tuberculosi, que origina un vessament pleural tuberculós. En aquest cas, la pleuritis es pot produir per extensió de la tuberculosi pulmonar a la pleura contigua, o bé el germen ateny la pleura per disseminació a través de la sang, des del pulmó o un altre òrgan infectat. En qualsevol cas, les manifestacions de la malaltia solen ésser les pròpies de la tuberculosi en general, com ara sensació de cansament, disminució de la gana i la força i pèrdua de pes. El primer símptoma de la pleuritis és el dolor típic, que al principi és molt agut, i se sol acompanyar de febre elevada. En anar augmentant la quantitat d’exsudat acumulat, el dolor s’atenua i esdevé més sord perquè el mateix vessament limita el moviment de la pleura. Alhora, però, es va instaurant dispnea per la limitació de la ventilació pulmonar deguda al vessament. L’evolució és molt variable en cada cas i es relaciona amb el procés general de la malaltia tuberculosa. En alguns casos el vessament es va reabsorbint espontàniament, i els símptomes arriben a desaparèixer al cap de tres o quatre mesos, si no hi ha una infecció tuberculosa en un altre òrgan. Tanmateix, però, gairebé en la meitat dels casos es presenta posteriorment una tuberculosi pulmonar. En qualsevol cas, si no és diagnosticat i tractat adequadament, el vessament pleural tuberculós pot originar complicacions com ara paquipleuritis o engruiximent de la pleura, que redueix la ventilació pulmonar i pot comportar una insuficiència respiratòria.
Un altre tipus de pleuritis humida és el vessament pleural parapneumònic, és a dir, un vessament format per un procés infecciós al pulmó, com ara pneumònia, abscés pulmonar o bronquièctasi. S’esdevé a causa del fet que la inflamació causada per la infecció pulmonar s’estén a la pleura i origina la formació d’exsudat. De fet, constitueix una complicació molt freqüent, ja que es presenta en el 40% de les pneumònies bacterianes. Es manifesta amb els símptomes propis de la pneumònia, com ara febre alta i tos, i amb dolor toràcic que, en produir-se el vessament, esdevé més intens i presenta característiques pleurítiques típiques. En la majoria dels casos, el vessament és escàs, i amb el mateix tractament de la pneumònia és reabsorbit i guarit sense complicacions. En alguns casos, però, sobretot quan el tractament s’ha iniciat molt tard, pot esdevenir voluminós i ocasionar trastorns respiratoris que es manifesten sobretot amb dispnea i el manteniment de la febre. En aquests casos, si no s’hi efectua un tractament específic es pot transformar en un empiema.
Un tipus particular de pleuritis humida és l’empiema o pleuritis purulenta, en què es forma un vessament pleural constituït per un líquid espès, d’aspecte semblant al del pus, on hi ha una gran quantitat de gèrmens i cèl·lules immunitàries, sobretot leucòcits neutròfils. L’empiema es pot formar si els microorganismes desenvolupats en un procés infecciós pulmonar envaeixen el líquid acumulat en la cavitat pleural, ja que en aquest cas el sistema immunitari respon a la infecció desplaçant un gran nombre de cèl·lules al vessament. Davant d’aquesta reacció, els microorganismes morts en el procés i les restes de cèl·lules immunitàries destruïdes queden en suspensió en el líquid, i es forma pus. També es pot formar un empiema, sense vessament previ, quan la pleura és envaïda per gèrmens procedents d’algun focus infecciós proper, com un abscés subfrènic. Igualment, la pleura es pot infectar per una sèpsia, és a dir, la propagació de gèrmens per la sang, o bé per penetració directa de gèrmens de l’exterior a causa d’una ferida toràcica. En qualsevol cas, la formació de l’empiema es manifesta amb els símptomes típics de pleuritis i amb altres símptomes d’infecció greu. La persona que n’és afectada sol presentar febre elevada, esgarrifances i sudació, i es troba prostrada. Si no es tracta precoçment de la manera adequada, es van formant fibres cicatricials que formen adherències entre els fulls de la pleura. Si el procés continua, les pleures es van engruixint, i es forma una escorça sobre els pulmons que en dificulta l’expansió. Aquest engruiximent pleural, o paquipleuritis, disminueix la capacitat ventilatòria i origina dispnea important i insuficiència respiratòria. D’altra banda, el sistema immunitari tendeix a expulsar de l’organisme el pus acumulat. Així, l’empiema pot progressar cap a l’exterior formant un abscés en la paret toràcica, que posteriorment s’obre i origina una fístula de paret toràcica. També és possible que l’empiema progressi cap a l’interior fins que envaeix un bronqui, i forma una fístula bronco-pleural. La formació d’aquesta comunicació amb el bronqui ocasiona hemorràgies petites, per esquinçament de vasos bronquials, i el pas del contingut del vessament cap al bronqui. Això origina tos, que es pot acompanyar d’hemoptisi o expulsió de sang, i de vegades de vòmica o expectoració de grans quantitats de pus.
Hi ha d’altres causes de pleuritis humides que poden provocar un vessament pleural abundant, per diversos mecanismes, per bé que amb característiques semblants. Una de les causes més habituals de pleuritis humida no infecciosa és l’embòlia pulmonar, és a dir, el trastorn provocat per l’obstrucció d’un vas sanguini pulmonar; a causa d’aquesta alteració s’esdevé una fallada de l’oxigenació dels mateixos capil·lars, la qual cosa n’incrementa la permeabilitat i afavoreix la formació d’exsudat. Una altra causa de formació d’exsudats pleurals és la invasió de la pleura per cèl·lules canceroses. El càncer causant del vessament pot originar-se en la pleura mateixa. Tanmateix, però, és molt més freqüent que el vessament sigui degut a la invasió de la pleura per cèl·lules procedents d’un càncer desenvolupat en qualsevol altre òrgan, que atenyen la pleura a través de la sang; així, poden provenir d’un càncer de mama, de tub digestiu, d’úter i, principalment, de pulmó. També es pot formar un exsudat pleural en les pancreatitis, perquè els exsudats deguts a la inflamació pancreàtica s’estenen per contigüitat a la pleura. Un altre grup de trastorns que poden originar aquest tipus de vessaments són les malalties reumàtiques en què es formen anticossos contra elements del mateix organisme, i que poden dipositar-se en la pleura, com l’artritis reumatoide o el lupus erite-matós sistèmic. En tots els casos esmentats, els símptomes predominants són els propis de la malaltia causant de l’exsudat pleural. La formació del vessament es manifesta amb els símptomes típics del dolor pleu-rític, i dispnea més o menys important. Amb el tractament adequat, se solen resoldre inicialment sense complicacions. Tanmateix, però, quan la causa és una malaltia crònica, el vessament tendeix a repetir-se, i pot ocasionar finalment adherències entre els fulls de la pleura, i paquipleuritis, que poden disminuir la capacitat respiratòria.
Diagnosi
La diagnosi de les pleuritis sol ésser establerta a partir dels símptomes típics descrits, especialment quan es presenten en el curs d’alguna de les malalties que sovint ocasionen un vessament pleural. A més, l’interrogatori mèdic pot proporcionar dades significatives sobre la causa. Així, per exemple, si s’esbrina que s’han produït diversos casos de pleuritis en d’altres membres de la família o persones pròximes, es pot pensar que es tracta d’una pleuritis seca contagiosa de causa vírica.
En l’exploració física es troben també diversos signes propis de la pleuritis. Per exemple, es pot observar que la meitat de tòrax on es localitza el vessament es mou menys en respirar. En l’auscultació pulmonar s’observen diversos signes, segons que es tracti d’una pleuritis seca o humida. En la pleuritis seca es percep un cruixit típic, que pot ésser fi, semblant al que es produeix en trepitjar la neu, o aspre, com el cruixit del cuir nou. En el cas del vessament pleural, el líquid desplaça el pulmó, i els sorolls respiratoris normals es troben abolits. En percudir el tòrax, es produeix un so mat que revela un contingut sòlid, més dens que el del pulmó.
La radiografia de tòrax és poc característica en la pleuritis seca, perquè l’exsudat sense vessament no és detectable. En aquest cas, només es poden observar signes de les lesions pulmonars o de la paret toràcica causants de la pleuritis. En canvi, la radiografia és molt significativa en la pleuritis humida, ja que el vessament pleural s’observa en la placa com una ombra opaca que oculta el pulmó situat per sota.
En el cas de la pleuritis humida, es practica una punció pleural o toracocentesi, per tal d’obtenir una mostra del líquid del vessament i examinar-la, amb la finalitat d’esbrinar-ne la causa i planificar el tractament més adequat. En primer lloc, s’estudia la composició bioquímica del líquid i el seu contingut de cèl·lules per establir si es tracta d’un exsudat o d’un altre tipus de vessament pleural. L’exsudat pot ésser clar, o tenyit de sang, i sol tenir una composició semblant al plasma de la sang, amb abundants glòbuls blancs del tipus limfòcits o leucòcits neutròfils i pocs glòbuls vermells. Si el vessament és de causa cancerosa, és possible que al líquid es trobin algunes cèl·lules anòmales causants del vessament. En el cas de l’empiema, el nombre de cèl·lules és molt important, i l’aspecte del líquid obtingut és espès i de color variable, de blanquinós a verdós, segons el germen causant. Si es pensa que el vessament és de causa infecciosa, s’efectua un cultiu del líquid, per tal de determinar quin és el tipus de germen causant i a quins antibiòtics és sensible.
Segons el resultat de les proves inicials, es poden efectuar també d’altres estudis per a determinar amb precisió la causa del vessament. En alguns casos, cal de vegades efectuar una biòpsia pleural, amb una agulla especial, si es pensa que hi pot haver un procés cancerós o tuberculós. D’altres vegades cal efectuar una pleuroscòpia o observació directa de la pleura amb un fibroscopi. En la diagnosi de la pleuritis tuberculosa s’efectua una prova de tuberculina, un cultiu en medis especials de l’esput i igualment una biòpsia pleural. En altres casos s’efectuen proves específiques per a diagnosticar el trastorn suposadament causant de la pleuritis.
Tractament
El tractament de la pleuritis varia segons la causa i les característiques del vessament, donat cas que es presenti. En primer terme, sempre que sigui possible, és fonamental el tractament de la malaltia causant. Així, la pleuritis parapneumònica i l’empiema requereixen un tractament amb antibiòtics adequats contra el tipus de microorganisme causant. En la pleuritis tuberculosa, cal aplicar un tractament prolongat amb tuberculostàtics, tant per limitar el vessament com per evitar les recaigudes.
En el cas de pleuritis seca, a més del tractament de la causa, l’única mesura que s’adopta és l’administració de medicaments analgèsics i antiinflamatoris. L’aplicació local de calor també pot fer minvar el dolor. L’administració de medicaments antitussígens, que eviten la tos, pot atenuar el dolor que aquesta provoca, però presenta l’inconvenient que en abolir la tos s’afavoreix la retenció de secrecions. Per tal de facilitar l’eliminació de les secrecions bronquials, és útil de practicar maniobres de fisioteràpia respiratòria, per exemple, fent tossir el malalt mentre una altra persona li sosté amb fermesa el tòrax, per tal que no senti dolor.
En la pleuritis humida s’adopten mesures semblants i, a més, les destinades a resoldre el vessament pleural quan calgui. Si es tracta d’un vessament pleural escàs, que no origina dispnea important ni d’altres trastorns respiratoris, no s’efectua cap mesura especial, per bé que es fan controls periòdics mentre s’espera que sigui absorbit espontàniament. Si el vessament tendeix a incrementar-se i comprimeix el pulmó, s’efectua una toracocentesi o punció pleural, per tal d’evacuar el líquid. Si el vessament es torna a reproduir, o bé si es tracta d’un empiema, se sol efectuar una toracotomia o incisió en la paret toràcica, a través de la qual s’introdueix una sonda connectada a un sistema de drenatge, que es manté fins que es buida completament el contingut del vessament.
Quan es presenten complicacions com ara paquipleuritis o la formació de fístules consegüents a un empiema, cal efectuar una intervenció quirúrgica per tal de reparar les estructures lesionades.