Definició
L’edema pulmonar és un trastorn caracteritzat per l’acumulació de líquid als alvèols pulmonars, la qual cosa interfereix en el procés d’intercanvi de gasos entre l’aire alveolar i la sang capil·lar i origina una insuficiència respiratòria. Habitualment és deguda a una sortida de líquid dels capil·lars pulmonars, produïda per un augment de pressió en les venes pulmonars a causa d’una insuficiència cardíaca esquerra.
Causes
L’edema pulmonar és degut a la sortida de líquid de l’interior dels capil·lars pulmonars, deguda a trastorns diversos.
La causa més comuna de l’extravasació de líquid és l’increment de la pressió sanguínia als capil·lars pulmonars deguda a una insuficiència cardíaca esquerra. La insuficiència cardíaca esquerra, una complicació característica de molts trastorns cardíacs, consisteix en una deficiència del ventricle esquerre a l’hora d’impulsar cap a l’artèria aorta, i per tant cap a la circulació general, tot el cabal sanguini procedent dels pulmons. A conseqüència d’aquesta fallada funcional es produeix una retenció de sang al ventricle i l’aurícula esquerres. Així, la sang acumulada en les cavitats cardíaques esquerres dificulta l’entrada al cor de la sang que aflueix dels pulmons a través de les venes pulmonars. A causa d’aquesta resistència, s’esdevé un augment de la pressió que exerceix la sang sobre les parets venoses pulmonars, que es transmet retroactivament i causa un increment de pressió sanguínia als capil·lars pulmonars localitzats a les parets alveolars. D’aquesta manera, a l’interior dels capil·lars s’estableix una pressió més elevada que la que hi ha a l’espai intersticial exterior i, a causa de l’efecte físic que tendeix a igualar les pressions als dos costats d’una membrana, s’esdevé una sortida de sèrum sanguini dels capil·lars cap a l’espai intersticial, i es produeix l’edema.
L’edema pulmonar es pot presentar també per una extravasació de líquid des dels capil·lars pulmonars fins als alvèols provocat per un increment de la permeabilitat de les parets dels capil·lars i dels alvèols. Aquest augment de la permeabilitat pot tenir nombroses i variades causes. Així, pot ésser degut a una inflamació pulmonar, per exemple causada per una infecció, com una pneumònia. També poden augmentar la permeabilitat capil·lar diverses substàncies tòxiques inhalades, com els gasos de guerra, o bé substàncies que atenyen el pulmó a través de la sang, com és la urea retinguda en una quantitat excessiva per una insuficiència renal greu. Igualment, es presenta un augment de permeabilitat capil·lar en les reaccions al·lèrgiques importants causades per exemple per l’administració d’uns medicaments injectables determinats.
Una altra causa d’edema pulmonar és l’aspiració d’aigua del mar en una situació d’ofec. En aquest cas, l’edema és degut a l’elevada concentració de sal que conté l’aigua marina, molt superior a la que hi ha en la sang. Així, per la propietat física que tendeix a igualar la concentració de líquids i sals als dos cantons de les membranes, s’esdevé la sortida de sèrum dels capil·lars, que passa a l’interior dels alvèols per tal de dissoldre la sal aspirada.
Tipus, manifestacions i evolució
La sortida de líquid dels capil·lars i la seva acumulació al teixit pulmonar pot ésser de diferent intensitat i evolució, de manera que hom diferencia diversos tipus d’edema pulmonar.
El líquid extravasat dels capil·lars per qualsevol de les causes esmentades se situa inicialment en l’espai intersticial, és a dir, en les parets alveolars i els envans interalveolars, i origina un edema intersticial. Aquest tipus d’edema causa un engruiximent de l’espai intersticial, la qual cosa dificulta l’intercanvi de gasos entre l’aire alveolar i la sang capil·lar. En conseqüència, es produeix una hipoxèmia o disminució dels nivells d’oxigen en la sang, més o menys intensa segons la intensitat de l’edema. D’altra banda, l’engruiximent de l’espai intersticial pulmonar redueix l’elasticitat pulmonar, i es produeix una disminució de la capacitat de distensió dels pulmons, cosa que dificulta els moviments respiratoris. Si bé aquestes alteracions poden originar diversos símptomes, la principal manifestació derivada de la hipoxèmia i la pèrdua de distensibilitat pulmonar és dispnea o sensació de dificultat respiratòria.
Així, el símptoma bàsic de l’edema intersticial és la dispnea. I com que aquest tipus d’edema pulmonar generalment és una complicació de la insuficiència cardíaca crònica, l’evolució que segueix la dispnea es correspon amb el grau d’afecció cardíaca. Inicialment, la dispnea es presenta solament en efectuar esforços importants, quan es requereix una activitat superior del cor i la insuficiència cardíaca esdevé més evident. Tanmateix, però, a mesura que la malaltia progressa, el nivell d’esforç desencadenant de dispnea és cada vegada menor. En l’evolució de la insuficiència cardíaca és freqüent que es presentin episodis de dispnea paroxismal nocturna, que consisteixen en crisis agudes de dispnea intensa que es desencadenen de nit i desperten el malalt amb un augment de la freqüència respiratòria, sudació i inquietud, i fins i tot l’obliguen a incorporar-se. Aquestes crisis són degudes a un increment de l’edema a la nit, quan la persona que n’és afectada s’està al llit, perquè en adoptar la posició horitzontal, com que tots els vasos pulmonars queden en un nivell igual o inferior al del cor, augmenta més la pressió als capil·lars pulmonars, per efecte de la gravetat; en canvi, la dispnea sol millorar quan hom s’incorpora, ja que aleshores disminueix la pressió dels capil·lars pulmonars. En les fases avançades de la insuficiència cardíaca crònica, pel mateix mecanisme, es pot presentar ortopnea, que consisteix en l’aparició de dispnea sempre que el malalt intenta ajeure’s, de manera que s’ha d’estar assegut o bé dret, i quan s’estira al llit ha de fer-ho mantenint el tòrax dret amb coixins. Finalment, si l’edema intersticial és molt important, la dispnea és constant, fins i tot en situació de repòs, per bé que sempre empitjora en ajeure’s i amb l’esforç. En aquesta fase, la dispnea s’acompanya d’altres alteracions, corresponents a la insuficiència respiratòria causada per la hipoxèmia, i dels símptomes propis de la insuficiència cardíaca.
Quan l’extravasació de sèrum sanguini és massiva, s’esdevé un gran augment de pressió en l’espai intersticial que supera la pressió de l’aire alveolar. Per consegüent, el líquid travessa les parets alveolars i omple les cavitats alveolars constituint un edema alveolar, la forma més greu d’edema pulmonar.
L’edema alveolar es presenta generalment com un edema agut de pulmó, que consisteix en un edema pulmonar d’instauració sobtada, en el curs d’un curt període de temps, i que ocasiona un trastorn respiratori intens. L’edema agut de pulmó sol ésser degut a una insuficiència cardíaca aguda que es pot presentar al llarg de l’evolució d’una insuficiència cardíaca crònica que causa prèviament un edema intersticial. L’ocupació dels alvèols per líquid ocasiona un important bloqueig de la difusió de gasos entre l’aire i la sang, i redueix notablement la capacitat de distensió pulmonar. Per tant, l’edema agut de pulmó origina dispnea, que s’intensifica ràpidament i ocasiona una notable sensació de malestar i inquietud al malalt. El líquid que omple els pulmons desencadena el reflex de la tos, que sol provocar una expectoració abundant, clara, escumosa i sovint de color vermellós. En general, a causa de la hipoxèmia, la pell esdevé pàl·lida i es cobreix d’una sudació intensa; al cap de poca estona, es presenta cianosi o coloració blavosa de la pell causada per la insuficiència respiratòria, que s’inicia a les parts més extremes del cos, però que posteriorment s’estén de manera progressiva a la resta de la superfície corporal. D’altra banda, a mesura que l’edema progressa, es poden percebre sorolls provocats pel pas d’aire per l’interior dels bronquíols inundats de líquid, com les anomenades sibilacions, és a dir, sorolls que recorden xiulets. Com que aquestes sibilacions són comparables a les que es presenten en l’asma bronquial, i al fet que el malalt presenta també dispnea, aquest tipus de trastorn és anomenat habitualment asma cardíaca. Quan l’alteració progressa, la hipoxèmia causada per l’edema redueix la força de contracció del cor, de manera que la insuficiència cardíaca tendeix a agreujar-se. Així s’estableix un cercle tancat en què la insuficiència cardíaca empitjora l’edema i viceversa, de manera que aquest trastorn, sense un tractament eficaç, es va agreujant irreversiblement fins que provoca l’aturada respiratòria o la cardíaca, o bé ambdues alhora, que comporta la mort.
Diagnosi
Hom estableix la diagnosi d’edema pulmonar quan una persona presenta els símptomes esmentats, sobretot la dispnea que s’aguditza de nit i empitjora en posar-se al llit.
A partir de l’examen físic es poden observar diverses alteracions que en són característiques. Així, en l’auscultació es perceben generalment sorolls crepitants, similars als que es produeixen en fregar cabells entre si, localitzats especialment en les bases dels pulmons i deguts a la dilatació de les parets alveolars engruixides, i també es poden advertir les sibilacions. A més, en l’exploració física, es determinen d’altres signes que corresponen a la insuficiència cardíaca causant de l’edema i a la insuficiència respiratòria que en resulta.
La diagnosi es pot corroborar amb la radiografia de tòrax, en la qual es pot observar una imatge que recorda les ales d’un rat-penat i que corresponen als vasos pulmonars engruixits, com també les que corresponen al teixit intersticial pulmonar engruixit de manera difusa.
També se solen efectuar d’altres proves per tal de valorar l’estat de les funcions respiratòria i cardíaca, com també per a esbrinar la causa de l’edema pulmonar, com la gasometria arterial o electrocardiogrames.
Tractament
El tractament de l’edema pulmonar consisteix fonamentalment a tractar la causa desencadenant i depèn de la gravetat que presenta el trastorn.
En el cas de l’edema intersticial causat per una insuficiència cardíaca crònica, hom efectua el tractament que correspon al trastorn cardíac. Se sol incloure l’administració de medicaments diürètics que exerceixen un efecte evacuador de líquids de l’espai intersticial cap a la sang.
El tractament de l’edema agut de pulmó és el corresponent a la insuficiència cardíaca aguda. Cal efectuar-lo de seguida que sigui possible i, per bé que es pot iniciar al mateix lloc on es manifesti, és necessari ingressar el malalt en un centre hospitalari per tal de poder administrar correctament la medicació i controlar les complicacions que es podrien presentar. Entre d’altres mesures, s’intenta de reduir el volum de sang circulant, de manera que de vegades cal col·locar torniquets a les extremitats, o fins i tot recórrer a sagnies o extracció de sang. A més, s’administren diversos medicaments com ara diürètics, que eliminen el líquid de l’espai intersticial, i cardio-tònics, que estimulen la contractilitat cardíaca. D’altra banda, hom recorre habitualment a l’administració d’oxigen per tal d’aprofitar al màxim la capacitat respiratòria existent. Quan es presenten sibilacions, de vegades és útil l’administració de medicaments broncodilatadors, com els utilitzats en l’asma bronquial. En els casos greus, amb una important insuficiència respiratòria, algunes vegades cal recórrer a la ventilació mecànica per tal d’aconseguir que l’aire entri als pulmons amb una pressió suficient capaç de vèncer la resistència exercida pel líquid que omple els pulmons.