Definició
És anomenat càncer de laringe el desenvolupament anòmal d’un grup de cèl·lules originàries d’aquesta estructura, que constitueix una massa de teixit formada per cèl·lules atípiques capaces de reproduir-se molt activament. En créixer comprimeix i envaeix les estructures adjacents. Si no es tracta precoçment, el càncer es dissemina a través de la circulació limfàtica i sanguínia i ateny els ganglis limfàtics de la zona i altres òrgans del cos més allunyats, n’altera les funcions i impedeix globalment el desenvolupament normal dels teixits sans de l’organisme, la qual cosa origina complicacions fatals.
Freqüència, edat i sexe
El càncer de laringe és bastant freqüent, ja que representa aproximadament un 6% del total de tumors malignes de l’organisme. Aquesta freqüència, però, varia segons la zona geogràfica i el sexe. Al nostre medi, hom calcula que es produeixen anualment uns quinze casos per cada 100.000 homes. Les dones són afectades per aquesta malaltia amb una freqüència més de deu vegades inferior als homes. La incidència en el sexe femení s’ha incrementat des que l’hàbit de fumar s’ha estès entre les dones, però continua essent més elevada en els homes que en les dones amb un mateix nivell de tabaquisme. Segons un estudi realitzat a Barcelona, el càncer de laringe és la cinquena causa de mort per càncer entre els homes.
La freqüència superior de càncer laringi es dóna entre les persones de 55 anys a 65. També es pot manifestar en altres edats, però és estrany que ho faci abans dels 40 anys o després dels 70.
Causes
Si bé l’origen íntim del càncer no ha estat determinat prou clarament, s’ha establert que en el desenvolupament del càncer laringi intervenen diversos factors que provoquen la transformació maligna d’algunes cèl·lules de la laringe.
El principal factor causal del càncer de laringe és l’hàbit de fumar, com ho evidencien les dades obtingudes en nombrosos estudis efectuats en aquest sentit. Gairebé el 90% de les persones que pateixen d’aquesta malaltia són fumadores; la seva incidència és molt menor entre els no fumadors, dels quals només un 2% n’arriben a patir. Fins i tot s’ha pogut comprovar que hi ha una relació directa entre el nombre de cigarrets fumats i el risc d’ésser-ne afectat. Així, per exemple, la freqüència amb què es manifesta aquesta malaltia és significativament més elevada entre els homes que fumen més de 35 cigarrets al dia que no pas entre els que en fumen menys de 15, i el risc que correspon a aquest darrer grup és considerablement superior al dels no fumadors. A més, en alguns estudis s’ha demostrat que la incidència d’aquesta malaltia és relativament menor entre les persones que fumen cigarrets amb filtre que entre les que en fumen sense filtre.
L’efecte cancerigen del tabac sobre les cèl·lules de la laringe depèn d’algunes de les més de 4000 substàncies produïdes per la combustió del tabac, sobretot les contingudes en el quitrà, que provoquen modificacions en l’estructura i el funcionament de les cèl·lules amb què entren en contacte i porten a llur transformació cancerosa. El fum del tabac conté igualment substàncies que no són directament cancerígenes, però que estimulen la secreció de les glàndules mucoses i redueixen la motilitat dels cilis de la mucosa respiratòria, provoquen l’acumulació de secrecions mucoses i dificulten l’evacuació del quitrà del tabac, de manera que n’incrementen l’acció cancerígena.
A causa dels efectes del tabac, a la laringe de les persones fumadores s’esdevenen habitualment diverses alteracions, com ara l’engruiximent de l’epiteli de la mucosa i la inflamació crònica de la submucosa. Si persisteix l’acció del tabac, es produeixen progressivament modificacions en les cèl·lules laríngies, que finalment menen al càncer de laringe. Fins i tot, s’ha comprovat que la transformació de les cèl·lules normals en cèl·lules canceroses és irreversible, de manera que després d’haver-se produït aquesta modificació, el càncer es desenvolupa encara que se suprimeixi el tabac.
A més del tabac, hi ha d’altres factors que col·laboren en el desenvolupament del càncer de laringe, per bé que l’hàbit de fumar sempre incrementa el risc que en pateixin les persones exposades a aquests altres factors. Així, s’ha pogut comprovar que el consum excessiu de begudes alcohòliques, sobretot si són d’elevada graduació, augmenta el risc que presenten les persones fumadores de tenir un càncer de laringe, tot i que aquest hàbit per si mateix no arriba a causar la malaltia. En canvi, no s’han pogut demostrar de manera clara els efectes produïts per d’altres factors als quals s’ha atribuït una responsabilitat en el desenvolupament del càncer laringi. Així, per exemple, no s’ha demostrat que les lesions prèvies de la laringe, degudes a una infecció tuberculosa o sifilítica, predisposin a patir d’aquesta malaltia.
Una alteració que precedeix sovint el càncer de laringe és la laringitis crònica inespecífica. El risc de transformació cancerosa dels teixits afectats per una laringitis crònica depèn del tipus de laringitis que es presenta. Així, si no se n’efectua un tractament adequat, gairebé totes les laringitis cròniques hiperqueratòsiques i a prop d’un 10% dels casos de laringitis cròniques hiperplàsiques es transformen en un càncer de laringe. Per aquesta raó hom pot considerar que els factors causants de laringitis cròniques, indirectament, predisposen al desenvolupament del càncer de laringe. La inflamació crònica de la mucosa laríngia, característica de la laringitis crònica, pot ésser deguda a l’acció persistent de diversos factors irritants que disminueixen la capacitat defensiva de la mucosa respiratòria i afavoreixen l’aparició d’infeccions repetides. Els principals factors irritants que poden causar una laringitis crònica són, a més del tabac i l’alcohol, l’abús, i sobretot el mal ús, de la veu, i la inhalació habitual d’aire altament contaminat per pols o vapors irritants. Les infeccions repetides són afavorides a més per les afeccions que ocasionen obstrucció nasal i pels trastorns infecciosos crònics de les vies respiratòries.
Tipus
Es poden diferenciar diversos tipus de càncer de laringe segons l’origen que presenten, el grau de diferenciació o modificació anòmala de les cèl·lules que el formen amb relació a les cèl·lules originals, i també segons la localització.
Segons l’origen, el tipus més habitual de càncer és el carcinoma, és a dir, un tumor maligne format a partir de les cèl·lules epitelials de la superfície de la mucosa. Només en un 1% dels casos es tracta d’un sarcoma, un tumor maligne originat al teixit conjun-tiu situat per sota de l’epiteli.
Segons el grau de transformació anòmala de les cèl·lules hom diferencia diversos tipus de càncer. El menor grau de modificació amb relació a l’epiteli normal correspon a les laringitis cròniques que poden precedir al càncer laringi, en què s’esdevé una alteració de l’estructura de la mucosa, per bé que les cèl·lules conserven llurs característiques normals. En la laringitis crònica hiperplàsica només hi ha un engruiximent de l’epiteli, que conté més capes de cèl·lules del que és habitual. La laringitis crònica hiperqueratòsica constitueix un grau més avançat de transformació, ja que les cèl·lules de les capes superiors de l’epiteli moren i alliberen molta queratina, una substància dura i seca. Posteriorment, es presenten les lesions pre-canceroses pròpiament dites, caracteritzades per l’aparició d’algunes cèl·lules atípiques, de característiques diferents de les que corresponen a les cèl·lules normals. Es poden donar lesions pre-canceroses amb diversos graus de displàsia o aparició de cèl·lules atípiques. Així, en la displàsia lleu només hi ha cèl·lules atípiques en les capes inferiors de la mucosa, mentre que en la displàsia greu les cèl·lules atípiques es troben en les capes més superficials, tot i que també hi ha cèl·lules normals. El grau més avançat de transformació de la mucosa, previ a la formació d’un tumor cancerós, és el carcinoma in situ, caracteritzat per la formació d’una àrea de la mucosa en què totes les cèl·lules són atípiques, per bé que no arriben a infiltrar-se en la sub-mucosa. El tumor és anomenat pròpiament càncer laringi quan les cèl·lules atípiques sobrepassen els límits naturals de l’epiteli i s’infiltren en els òrgans veïns.
Segons la localització, una mica menys del 60% dels casos corresponen a un càncer glòtic, situat a les cordes vocals; més del 30% corresponen a un càncer supraglòtic o càncer vestibular, localitzat per sobre de les cordes vocals, i menys del 5% consisteixen en un càncer subglòtic, localitzat per sota de les cordes vocals. Igualment, en el concepte de càncer de laringe hom sol incloure-hi el càncer d’hipofaringe, situat a la part més inferior de la faringe, ja que els símptomes i l’evolució que presenta són similars als del càncer vestibular.
Símptomes i evolució
Els tipus de símptomes del càncer de laringe depenen de la localització del tumor.
L’anomenat càncer glòtic sol originar símptomes precoçment, ja des de les primeres fases de desenvolupament. A l’inici sol ocasionar disfonia o alteració de la veu, pel fet que el tumor altera la mobilitat de les cordes vocals. En general, la persona afectada presenta ronquera, que a l’inici és intermitent, però que més endavant s’instal·la de manera permanent. Igualment es pot manifestar tos seca, i sovint el pacient té la sensació de tenir ocupada la laringe, com si hi tingués alguna cosa. A mesura que el tumor creix, pot anar tancant el diàmetre de la glotis, i aleshores origina dispnea o sensació de dificultat respiratòria. Si no s’hi aplica un tractament i el tumor envaeix la faringe es presenta dolor en deglutir, i si el tumor s’infecta o s’ulcera hi pot haver un dolor persistent.
El càncer supraglòtic i el càncer d’hipofaringe solen passar inicialment desapercebuts, perquè els símptomes són al començament poc precisos i la persona que n’és afectada normalment no dóna importància a les molèsties que provoquen. Els primers símptomes solen ésser semblants als d’una faringitis crònica i consisteixen fonamentalment en una sensació de coïssor al coll, o bé de tenir-hi alguna cosa, de manera que obliga a escurar-se el coll i origina tos seca. Quan el tumor creix es pot produir mal de coll, especialment en deglutir, veu de nas i disfonia. Si no es tracta abans, el tumor s’infiltra en els teixits més profunds i arriba a irritar fibres sensitives del nervi vague, la qual cosa origina dolor a l’orella, especialment freqüent en el càncer d’hipofaringe. D’altra banda, no és estrany que hi hagi esputs hemoptoics, és a dir, expectoració tacada de sang, deguts a petites hemorràgies per infiltració dels vasos sanguinis. En fases avançades, es poden presentar infeccions del tumor que originen alè pudent i dispnea per obstrucció de la via respiratòria.
L’anomenat càncer subglòtic gairebé no provoca símptomes en les fases inicials, ja que quan és petit no interfereix la fonació, la respiració ni la deglució. Sovint, el primer símptoma és la dispnea, deguda a l’obstrucció de la via respiratòria, que es pot acompanyar d’estridor laringi, un so ronc produït en respirar. Quan el tumor s’estén a les cordes vocals ocasiona disfonia i en fases més avançades origina dolor en deglutir.
Si no s’efectua un tractament precoç, tots els tipus de càncer laringi provoquen trastorns similars, per bé que llur evolució depèn de la localització inicial. Aquests trastorns són deguts a la disseminació de les cèl·lules canceroses a través dels vasos limfàtics i de la circulació sanguínia, que ocasionen metàstasis o tumors reproduïts a distància de l’origen del càncer.
Per via limfàtica, les cèl·lules canceroses atenyen en primer lloc els ganglis limfàtics de la regió i originen metàstasis que provoquen bonys a la regió del coll. Les metàstasis limfàtiques es presenten amb una freqüència i una rapidesa variables, segons la localització inicial del càncer laringi, ja que en unes zones de la laringe hi ha més vasos limfàtics que en d’altres. Així, els tumors supraglòtics són els que originen metàstasis ganglionars amb una freqüència i una rapidesa superiors, seguits dels tumors subglòtics i finalment els glòtics. El càncer d’hipofaringe causa també metàstasis ganglionars molt sovint, especialment en els casos en què es localitza al si piriforme, en un 70% dels quals ja es troben presents quan la persona afectada efectua la consulta al metge. Les metàstasis ganglionars són tan freqüents que es poden manifestar abans que els símptomes laringis propis del tumor inicial, sobretot en el càncer vestibular i en el d’hipofaringe.
La disseminació per via sanguínia és molt menys freqüent i s’esdevé generalment en fases ja molt avançades si hom no ha interromput el progrés de la malaltia amb un tractament adequat. A través de la sang, les cèl·lules canceroses poden atènyer nombrosos òrgans, i reproduir-s’hi formant metàstasis que n’alteren el funcionament i ocasionen trastorns generals de l’organisme.
A més dels símptomes propis del càncer laringi i les possibles metàstasis, el malalt presenta també d’altres trastorns comuns en totes les malalties canceroses, que es manifesten només en les fases avançades. Entre aquests símptomes destaquen l’astènia o la sensació de cansament i debilitat, l’anorèxia o manca de gana i la pèrdua de pes. No es coneix exactament el mecanisme que origina aquests símptomes, però és probable que es relacioni amb el consum energètic desmesurat que efectuen les cèl·lules canceroses, que impedeixen l’activitat normal dels teixits sans. També se solen presentar trastorns del caràcter i l’humor, causats tant per la deterioració de l’organisme com per la sensació que el malalt té d’estar patint una malaltia greu i progressiva, de manera que els afectats se solen mostrar irritables o deprimits.
Si no s’hi efectua un tractament eficaç, el desenvolupament del càncer progressa i pot provocar la mort en menys d’un any, a causa de l’obstrucció total de les vies respiratòries, infeccions repetides, hemorràgies o alteració de les funcions vitals degudes a les metàstasis generals.
Diagnosi
La diagnosi del càncer laringi s’estableix a partir dels símptomes característics i l’examen físic. Quan el tumor es localitza a la glotis, la diagnosi se sol establir en fases precoces, ja que els símptomes solen ésser evidents des del començament i fan que la persona afectada consulti el metge quan el tumor encara no es troba gaire disseminat. Tanmateix, però, els tumors d’altres localitzacions, sobretot els de la regió supraglòtica i de l’hipofaringe, se solen detectar en fases més avançades i sovint el malalt efectua la consulta quan ja hi ha hagut metàstasis.
En qualsevol cas, quan els símptomes i l’exploració física indiquen la possibilitat d’un càncer de laringe, es duu a terme una laringoscòpia per a observar les lesions que hi podria haver a la laringe. Inicialment s’efectua una laringoscòpica indirecta, que en la majoria dels casos permet d’observar les lesions característiques degudes al tumor. Així, per exemple, les lesions pre-canceroses s’observen a la laringoscòpia com una leucoplàsia, que consisteix en una transformació de l’epiteli, que es troba engruixit i d’un color blanquinós. En alguns casos, el tumor es localitza en zones que no s’observen bé amb la laringoscòpia indirecta, i cal realitzar una laringoscòpia directa, que s’ha d’efectuar amb anestèsia general.
Per tal de confirmar la diagnosi i determinar el tipus de lesió de què es tracta, cal efectuar una biòpsia. La mostra de teixit s’obté en general quan s’efectua la laringoscòpia.
De vegades cal realitzar radiografies laterals del coll, o fins i tot una tomografia axial computada del coll, per a detectar el càncer sobretot quan es localitza en la regió subglòtica. Hom sol indicar una radiografia de tòrax per tal d’observar si s’han produït metàstasis als pulmons.
Tractament
En el tractament del càncer laringi hom empra fonamentalment tres mesures terapèutiques: la cirurgia, la radioteràpia o aplicació de radiacions ionitzants i la quimioteràpica citostàtica o tractament amb productes químics que inhibeixen el desenvolupament cel·lular. Aquestes tres tècniques se seleccionen i es combinen segons la localització i l’extensió del càncer en el moment de la diagnosi.
Quan el tumor es troba ben localitzat en un sol lloc en el moment de la diagnosi, de vegades n’hi ha prou amb la radioteràpia realitzada aïlladament. Tanmateix, en altres casos, a causa de l’extensió del càncer, cal efectuar una intervenció quirúrgica per a extirpar el tumor i els teixits que poden haver estat envaïts. Abans de la intervenció, de vegades és útil, sobretot en el càncer d’hipofaringe, d’emprar la quimioteràpia, per tal de limitar al màxim el desenvolupament del tumor. Posteriorment, hom sol efectuar radioteràpia per a eliminar les cèl·lules canceroses que es poden haver disseminat per la zona, en teixits que no hagin estat extirpats.
El tipus d’intervenció quirúrgica que s’indica depèn de la localització i l’extensió del tumor. Així, en cas de càncer glòtic limitat a una corda vocal, quan no s’opta per la radioteràpia es pot efectuar una cordotomia o extirpació de la corda vocal afectada. Aquesta intervenció altera la fonació, però permet de conservar la veu.
En el cas del càncer supraglòtic localitzat, hom hi pot efectuar una laringotomia parcial horitzontal supraglòtica, que consisteix en l’extirpació de la part superior de la laringe, inclosa l’epiglotis. Aquesta mateixa intervenció, més una extirpació parcial de la faringe, s’efectua en el cas del càncer d’hipofaringe localitzat. Aquest tipus d’intervenció permet de conservar la veu i la deglució, però en perdre’s l’epiglotis i les bandes ventriculars, la persona intervinguda ha d’aprendre a emprar el tancament de la glotis com a mecanisme per a impedir el pas d’aliments de la via digestiva a la via respiratòria. Generalment, en el primer període després d’aquesta intervenció s’esdevenen aspiracions accidentals de saliva o aliments, que han d’ésser expulsats amb la tos.
Quan el càncer s’ha estès a diverses zones de la laringe la intervenció quirúrgica que s’efectua és més extensa, i pot arribar a ésser una laringectomia total o extirpació completa de la laringe. En aquest cas, cal efectuar a més una traqueotomia, que consisteix en una obertura al coll que comunica directament la tràquea amb l’exterior. L’obertura de la traqueotomia es manté inicialment amb una cànula, però al cap d’un temps, quan els teixits ja han cicatritzat bé, de vegades se’n pot prescindir. La traqueotomia, i la mateixa cànula, poden causar ocasionalment diversos trastorns, que de vegades es poden limitar amb cures especials. Un dels trastorns més freqüents és la traqueïtis, deguda a l’entrada en la tràquea d’aire que no ha estat prèviament escalfat, filtrat ni humidificat a les vies respiratòries superiors. Igualment, són possibles dermatitis a la zona del coll on se situa l’obertura, a causa de la irritació causada per la cànula i per les secrecions respiratòries que hi poden sortir. Aquestes mateixes secrecions s’assequen en entrar en contacte amb l’aire i poden quedar acumulades a la cànula, obstruint-la. Per a evitar aquestes complicacions, cal netejar diàriament la cànula i canviar-la sovint, manipulant-la sempre amb les mans ben netes per tal d’evitar les infeccions. Per evitar també la dessecació de les secrecions, és útil respirar habitualment en un ambient amb un grau d’humitat elevat i fins i tot efectuar inhalacions de vapor. Les possibles crostes poden ésser eliminades amb la instil·lació de sèrum fisiològic o una altra preparació mucolítica.
La laringectomia total ocasiona una pèrdua de la veu, perquè es perden algunes estructures naturals que intervenen en la fonació. Tanmateix, però, és possible d’aprendre a parlar amb tècniques especials. El mètode més habitual per a recuperar la veu és l’erigmofonia, que consisteix a introduir aire a l’estómac i després expulsar-lo en forma d’eructe, formant la veu amb la vibració de l’aire en la faringe i articulant les paraules amb la llengua, les dents i els llavis. El 85% de les persones que han estat sotmeses a una laringectomia aprenen a utilitzar aquest mètode, després d’algunes sessions efectuades amb un logopeda, durant un temps variable. Igualment, es pot recórrer a una fistuloplàstia fonatòria, una intervenció quirúrgica que consisteix a practicar una obertura de comunicació entre la tràquea i l’esòfag; això permet que, tancant l’obertura de la traqueotomia, l’aire passi dels pulmons a la faringe, que s’utilitza per a articular les paraules. Hi ha també uns dispositius electrònics que, recolzats al coll, produeixen vibracions sobre la paret de la laringe i la base de la boca per tal que hom pugui articular sons.
Pronòstic
El càncer de laringe té un pronòstic relativament bo, si se’l compara amb altres tipus de càncer, perquè, considerant tot els tipus de càncer laringi en conjunt, al cap de cinc anys sobreviuen el 65% de les persones que en són afectades. De fet, el pronòstic depèn fonamentalment del grau d’extensió del tumor en el moment que s’estableix la diagnosi i de la instauració precoç d’un tractament que elimini tant el tumor primari com les possibles disseminacions que s’hagin pogut manifestar. Quan el càncer de laringe és diagnosticat i tractat precoçment, pot guarir en el 90% dels casos.