Definició
L’anomenada asma bronquial constitueix una alteració respiratòria derivada de l’existència d’una reactivitat exagerada de les vies respiratòries inferiors que, quan la persona que n’és afectada s’exposa a estímuls de diversa mena, origina una obstrucció bronquial i dificulta el pas d’aire cap als pulmons. Aquesta alteració es manifesta en forma d’atacs aguts o crisis de dispnea, és a dir, sensació de dificultat respiratòria o ofec; aquests episodis presenten una intensitat i una durada variables en cada cas i se solucionen habitualment de manera espontània o bé per l’acció de medicaments específics. En general, els episodis són reiterats, amb una freqüència i una intensitat variables en cada cas; mentre que de vegades, les crisis desapareixen després d’alguns anys, en la resta de casos es repeteixen tota la vida.
Actualment, dins el concepte d’asma bronquial s’inclouen diversos trastorns que anteriorment s’havien considerat entitats independents. Un d’aquests trastorns era la bronquitis espàstica, denominació emprada per a qualificar l’aparició d’episodis de tos i dispnea durant la primera infància, els quals desapareixien al cap d’uns quants anys sense que s’hagués efectuat una diagnosi específica d’asma bronquial; tanmateix, però, com que s’ha pogut demostrar que l’evolució a llarg termini és similar a la dels infants considerats asmàtics, contemplant la possibilitat que la malaltia deixi de manifestar-se a partir d’una edat determinada, aquesta denominació ja no és utilitzada. Tampoc no es considera un trastorn diferenciat la bronquitis asmàtica, denominació que definia el trastorn que presenta característiques mixtes de bronquitis crònica i asma bronquial, ja que a través d’un procés de diagnosi exhaustiu tots els casos es poden arribar a classificar d’una manera més específica, la majoria com a asma bronquial i de vegades com a bronquitis crònica.
Freqüència
L’asma bronquial és una malaltia molt freqüent, per bé que la seva incidència varia segons les diferents zones del món. Així, per exemple, és gairebé inexistent entre els esquimals, mentre que en canvi en pateix un 30% de la població de les illes Tristão da Cunha, a l’Atlàntic meridional.
És difícil d’establir amb seguretat quina és la incidència d’asma bronquial al nostre país, ja que diversos factors dificulten la valoració de les estadístiques disponibles, com ara la manca d’un criteri unànime sobre la definició d’aquesta malaltia o la diversitat de mètodes epidemiologies emprats. En general, els resultats obtinguts en països de característiques similars al nostre indiquen que en pateix entre un 3% i un 7% de la població.
Com que hi ha una relació entre l’aparició de les crisis d’asma i l’exposició a diversos factors externs a l’organisme, que procedeixen del medi ambient, la incidència d’aquesta malaltia ha experimentat variacions al llarg del temps. Així, els darrers anys, hom ha observat un augment de la freqüència que s’ha atribuït a diversos factors com ara l’increment del consum de tabac i l’augment de la pol·lució atmosfèrica.
Causes
La causa íntima de l’asma bronquial no és encara coneguda exactament, per bé que actualment hi ha moltes dades sobre quin és l’origen que li correspon. Per exemple, es coneix amb força exactitud el mecanisme pel qual es produeixen els episodis d’obstrucció bronquial, els factors que predisposen a patir-ne i els factors que poden desencadenar les crisis asmàtiques.
La crisi d’ofec típica de l’asma és deguda al fet que, d’una manera sobtada, es produeix una obstrucció al pas de l’aire a través de les vies respiratòries inferiors, és a dir, els bronquis i els bronquíols. L’obstrucció és causada per tres factors: una contracció de la musculatura bronquial, una inflamació de la mucosa que cobreix l’interior de les vies respiratòries i un increment de la secreció de moc bronquial. Aquests factors, conjuntament, causen una resistència augmentada al pas de l’aire per l’interior dels bronquis.
En una primera instància, l’obstrucció és deguda a una reducció del diàmetre intern de les vies respiratòries, causada per una contracció dels músculs llisos de la paret bronquial. Així, durant les crisis d’asma, els músculs que envolten els bronquis es contreuen d’una manera exagerada. L’origen de la broncoconstricció desmesurada consisteix en un trastorn de l’estimulació que normalment reben els músculs bronquials per part del sistema nerviós vegetatiu, és a dir, el sector del sistema nerviós que d’una manera inconscient controla diverses funcions orgàniques i, entre d’altres accions, regula el diàmetre dels bronquis. Els músculs bronquials són innervats per les dues parts del sistema nerviós vegetatiu: el sistema nerviós simpàtic i el sistema nerviós parasimpàtic. L’estimulació que procedeix del sistema nerviós simpàtic es transmet al múscul bronquial a través de dos tipus de receptors nerviosos, anomenats alfa-adrenèrgics i beta-adrenèrgics, cadascun dels quals desencadena efectes oposats. Així, els receptors alfa-adrenèrgics són estimulats pel neurotransmissor noradrenalina, i la seva activació genera una contracció de la musculatura i per tant una broncoconstricció o reducció del diàmetre dels bronquis. En canvi, els anomenats receptors beta-adrenèrgics responen a l’acció del neurotransmissor isoprenalina i llur estimulació inhibeix la contracció muscular i produeix una broncodilatació o augment del diàmetre dels bronquis. El sistema nerviós parasimpàtic, per la seva banda, transmet al múscul bronquial els seus impulsos a través de receptors colinèrgics, sensibles al neurotransmissor acetilcolina, que provoquen una broncoconstricció.
En condicions normals, l’estimulació dels músculs bronquials es troba sotmesa a un equilibri complex amb el qual s’aconsegueix d’adequar el diàmetre bronquial de manera que permeti el pas d’aire al pulmó segons les necessitats. En canvi, en les crisis asmàtiques es produeix en els receptors del sistema nerviós simpàtic un predomini de l’estimulació alfa-adrenèrgica sobre la beta-adrenèrgica. Així, per tant, es presenta una broncoconstricció que dificulta el pas de l’aire per les vies respiratòries.
L’obstrucció bronquial pròpia de les crisis asmàtiques no solament és deguda a la contracció dels músculs dels bronquis, per bé que aquest és el factor que més redueix el diàmetre de les vies respiratòries. Igualment, hi ha un cert grau d’inflamació de la mucosa bronquial, que redueix encara més el diàmetre interior dels bronquis. A més, a causa de la inflamació, es produeix un augment de l’activitat de les glàndules secretores de la mucosa bronquial, que elaboren una gran quantitat de moc espès que s’acumula a l’interior dels conductes i intensifica l’obstrucció bronquial, i fins i tot pot arribar a obstruir completament algunes vies respiratòries. Els mecanismes exactes que generen els fets esmentats no són ben coneguts, però se sap que hi ha una sèrie de factors que hi predisposen i d’altres factors que els desencadenen.
Entre els factors predisposants, el que principalment s’observa en les persones asmàtiques és una reacció anormal i exagerada de les estructures bronquials quan hom es troba exposat a estímuls molt diversos, com ara respirar aire fred. Aquesta reacció o reactivitat bronquial, d’una intensitat que varia segons la persona, es pot mesurar practicant estudis respiratoris després d’haver inhalat diverses substàncies, com ara la histamina. Així, si hom mesura els volums d’aire que es mobilitzen en la respiració, per exemple amb una espirometria, després d’haver inhalat histamina, es comprova que en la majoria de persones no es presenten modificacions. Però, en canvi, hi ha un grup de la població en què es manifesta una reacció molt important, anomenada hiperreactivitat bronquial, que ocasiona una reducció manifesta del diàmetre bronquial i dificulta la ventilació pulmonar. Totes les persones asmàtiques tenen una reacció d’aquesta mena, per bé que no totes les persones que manifesten una hiperreactivitat bronquial són asmàtiques. A causa d’aquesta hiperreactivitat, els bronquis de les persones asmàtiques reaccionen d’una manera exagerada a nombrosos estímuls, com és ara el fum del tabac o bé la pols ambiental. No es coneix la causa de la hiperreactivitat bronquial, però probablement és deguda a factors genètics, transmissibles hereditàriament.
En la hiperreactivitat bronquial de la persona asmàtica hom ha comprovat que actua d’una manera decisiva el mastòcit o cèl·lula encebada, un tipus de cèl·lula del sistema immunitari abundant als bronquis. Aquestes cèl·lules actuen normalment en afrontar-se a gèrmens o substàncies nocives que arriben fins als bronquis amb l’aire; així, alliberen del seu interior diverses substàncies o mediadors químics que originen una sèrie de modificacions, en definitiva una inflamació, que afavoreix l’acció del sistema immunitari i aïlla la zona agredida. Probablement, segons les investigacions efectuades, les persones asmàtiques tenen una alteració en els mastòcits que fa que aquestes cèl·lules no controlin de manera correcta l’alliberament de mediadors- químics i els alliberen massivament en circumstàncies que habitualment no són nocives. L’alliberament de l’interior del mastòcit dels diversos mediadors químics, com la histamina, factors quimiotàctics i àcid araquidònic, origina un increment de secrecions de la mucosa bronquial, una acumulació de cèl·lules defensives i una contracció de la musculatura bronquial.
Un altre factor que predisposa a l’asma bronquial és l’atòpia, que es pot definir com una tendència personal a experimentar diverses reaccions anòmales que la resta de la població no presenta, en entrar en contacte amb substàncies habitualment innòcues. Les persones atòpiques manifesten una predisposició a ésser afectades per diversos trastorns com la dermatitis atòpica, la rinitis al·lèrgica, o la febre del fenc; en alguns casos, també manifesten una predisposició a presentar asma bronquial.
Una mateixa persona pot ésser afectada per diversos trastorns atòpics en etapes successives de la seva vida. Així, un 40% de les persones que pateixen de rinitis al·lèrgica arriben a presentar igualment asma bronquial, i gairebé el 80% de les persones asmàtiques han patit de rinitis al·lèrgica. Les persones atòpiques presenten un trastorn al·lèrgic, que consisteix en el fet que el sistema immunològic reacciona anormalment quan l’organisme es troba exposat a substàncies procedents del medi extern, que poden ésser innòcues, però que en aquest cas són considerades nocives equivocadament. Així, el sistema immunològic produeix una gran quantitat d’anticossos, del tipus IgE, que poden originar trastorns en diversos òrgans i generar les diverses manifestacions de l’atòpia, entre les quals destaquen alguns casos d’asma bronquial. Als bronquis, la IgE s’uneix als mastòcits i provoca l’alliberament dels mediadors químics responsables de l’obstrucció bronquial.
En nombrosos estudis s’ha comprovat que hi ha factors hereditaris que predisposen a patir d’asma, de manera que la majoria de les persones asmàtiques tenen d’altres familiars afectats per la mateixa malaltia. Tanmateix, no n’hi ha prou amb aquesta predisposició perquè la malaltia es desenvolupi, sinó que les crisis són provocades per diversos factors desencadenants.
Els anomenats factors desencadenants de les crisis asmàtiques són molt variats segons el cas, ja que estímuls molt diferents poden exacerbar la hiperreac-tivitat bronquial i generar manifestacions comunes. De vegades una persona asmàtica només té crisis quan s’exposa a un factor desencadenant molt específic, mentre que una altra pot ésser sensible a estímuls molt diversos.
Quan les crisis asmàtiques obeeixen a un mecanisme al·lèrgic, el factor desencadenant és una exposició a diversos tipus de substàncies, que resulten innòcues per a la major part de la gent i que reben la denominació general d’al·lèrgens. Per bé que els al·lèrgens són molt variats, i cada persona pot reaccionar davant substàncies molt concretes, n’hi ha d’especialment freqüents. Així, la pols domèstica, és a dir, el conjunt de partícules que formen part de l’aire ambiental, és el desencadenant més habitual de crisis asmàtiques. La pols es compon de petites partícules molt variades com caspa, pèls, insectes, àcars, fibres sintètiques i partícules minerals. De tots aquests components, destaquen com a al·lèrgens els àcars, uns aràcnids minúsculs, especialment el Dermatophagoides pharinae i el Dermatophagoides pteronyssimus; el principal al·lergen és l’excrement dels àcars, que proliferen especialment en ambients humits i càlids i a baixa altitud. En canvi, difícilment sobreviuen a altures superiors als 1.500 metres.
Un altre al·lergen sovint implicat en el desencadenament de crisis asmàtiques és el pol·len, conjunt de petites partícules emeses per les plantes en florir, que es transmeten d’una flor a una altra, per tal de fecundar-les. Aquestes partícules es troben en una gran quantitat en el medi ambient durant l’època de floració de cada planta. Totes les plantes tenen una època de pol·linització característica, durant la qual les persones al·lèrgiques a aquest pol·len poden presentar crisis d’asma. Així, aquesta mena d’al·lèrgia s’esdevé característicament de manera estacional, sobretot en determinades èpoques de l’any. La majoria de les persones pateixen crisis d’aquesta mena a la primavera, i menys sovint a la tardor, ja que aquestes són les èpoques que pol·linitzen més plantes. El pol·len que causa al·lèrgies més sovint varia segons la zona geogràfica. Al nostre medi, el pol·len de la Parietaria judaica és responsable d’un gran nombre de crisis asmàtiques, i també el de diverses gramínies silvestres.
Entre d’altres al·lèrgens implicats destaquen partícules de productes despresos pels animals domèstics com ara caspa, pèls o plomes. També són causa d’asma al·lèrgica els fongs aerògens, que floten en l’ambient. Els més comuns són l’Aspergillus fumigatus, l’Alternaria o el Penicillium. Les crisis asmàtiques degudes a una al·lèrgia per fongs es presenten també d’una manera estacional, coincidint amb les èpoques de l’any que aquests fongs són més abundants. Constitueix una font molt poc freqüent de crisis asmàtiques l’al·lèrgia a components d’uns aliments determinats: sobretot ous, peix, nous o llet. A part els al·lèrgens esmentats, de fet una persona pot ésser al·lèrgica a qualsevol altra substància.
Una altra mena de factors desencadenants són les substàncies pròpies d’uns ambients laborals determinats. Aquestes substàncies poden desencadenar la crisi asmàtica tant per un mecanisme al·lèrgic com pel fet que produeixen una simple irritació de les vies respiratòries, que pot desencadenar una hiperreactivitat bronquial. En aquests casos, l’asma es considera una malaltia professional, ja que probablement la persona que n’és afectada no patiria les crisis si no es trobés exposada a l’ambient professional implicat. Gairebé totes les professions inclouen alguna substància que sovint desencadena l’asma, com és el platí i el crom en la indústria del-metall, diversos antibiòtics en la indústria farmacèutica, la farina en els forners, els isocianats en la indústria dels plàstics o la pols dels cereals en l’agricultura. Un altre factor desencadenant, en les persones predisposades, pot ésser l’esforç físic. Això és degut al fet que en realitzar un esforç s’incrementa la profunditat i la freqüència de la respiració, per tal de cobrir uns requeriments superiors d’oxigen de l’organisme. Per tant, l’aire passa més ràpidament per les vies respiratòries i tendeix a refredar i ressecar les secrecions que la cobreixen. Així, s’esdevé un alliberament de mediadors químics dels mastòcits i es desencadena la crisi. Aquesta mena de crisi sol afectar infants i joves que en general també experimenten crisis en d’altres circumstàncies.
També poden actuar com a factors desencadenants, o empitjorar-ne les crisis, les emocions, l’activitat intel·lectual intensa i les situacions d’estrès. En canvi, mai no s’ha demostrat que els factors psíquics, en si mateixos, siguin capaços d’originar asma bronquial, com s’havia mantingut alguns anys enrere. De totes maneres, sí que és veritat que l’ansietat generada per la mateixa crisi augmenta la broncoconstricció i provoca una situació de cercle tancat, de vegades difícil de solucionar.
Un altre tipus de desencadenant comú són les infeccions de les vies respiratòries, sobretot les causades per virus, per bé que els mecanismes implicats no es coneixen amb exactitud. Aquests desencadenants són més habituals en persones que presenten algun focus infecciós crònic com ara una sinusitis.
Hi ha medicaments que desencadenen crisis d’asma en persones predisposades. Segons els estudis efectuats, hom ha detectat que amb una certa freqüència es poden presentar crisis intenses i brusques desencadenades per l’àcid acetilsalicílic, per mecanismes desconeguts. En general, aquest fàrmac i d’altres medicaments antiinflamatoris són els que causen crisis més sovint. També hi ha colorants que en poden causar, la tartracina per exemple, que pot formar part de l’excipient de medicaments i és usada com a additiu alimentari.
Els canvis atmosfèrics determinen igualment una incidència superior de les crisis d’asma. En aquests canvis poden influir les simples modificacions climàtiques; tanmateix, però, el que més influeix és el grau d’acumulació de determinades substàncies pol·lucionants en l’atmosfera. Així, per exemple, a la ciutat de Pennsilvània (EUA), el 1948, el 90% de les persones asmàtiques van presentar símptomes durant un greu episodi de contaminació atmosfèrica. A Barcelona, es va observar que periòdicament hi havia episodis de gran afluència de persones asmàtiques amb crisis greus als serveis d’urgències, i es van comptabilitzar disset episodis des del 1981; després d’un greu brot sorgit el 4 de setembre de 1987, que provocà cent vint-i-vuit assistències urgents a hospitals, amb seixanta malalts ingressats i dos morts, es va arribar a la conclusió que la crisi asmàtica era deguda a la pols de soja descarregada inadequada-ment d’un vaixell al port i que era traslladada per l’aire a diverses zones de la ciutat.
En general, cada persona asmàtica presenta un factor desencadenant que predomina damunt els altres. Tanmateix, però, no es pot diferenciar clarament entre una asma infecciosa, una asma medi-camentosa o una d’una altra mena. En tots els casos es produeix una obstrucció del pas de l’aire pels bronquis. Per tant, dificulta l’accés de l’aire als alvèols i, en conseqüència, l’aportació d’oxigen a la sang i l’eliminació del diòxid de carboni. La reducció dels nivells d’oxigen a la sang i l’acumulació de diòxid de carboni són detectats pels quimioreceptors, que transmeten estímuls al centre respiratori. Així, s’incrementa el treball necessari per a assegurar una ventilació correcta dels pulmons i apareixen les manifestacions de la crisi asmàtica.
Tipus, edat i sexe
Clàssicament, hom ha diferenciat dos tipus d’asma: l’asma extrínseca, desencadenada per diversos elements externs a l’organisme, presents al medi ambient habitual, i l’asma intrínseca, en què no s’identifica cap factor extern desencadenant. Anteriorment, hom havia considerat que l’asma extrínseca era deguda a un trastorn al·lèrgic, mentre que l’asma intrínseca era causada per un trastorn intern de l’organisme. Actualment, però, s’ha comprovat que no és possible d’establir una relació tan determinant entre les dues varietats d’asma i el mecanisme desencadenant, però es continua utilitzant aquesta classificació per tal de diferenciar dues formes de presentació de l’asma bronquial.
L’asma extrínseca és la desencadenada per al·lèrgens i representa el 30% dels casos. En general, afecta persones predisposades hereditàriament, en la família de les quals se solen trobar antecedents d’alteracions al·lèrgiques. L’asma extrínseca se sol manifestar des de la infantesa, ja que durant els primers anys de vida s’entra en contacte amb les diverses substàncies de l’ambient i, en les persones predisposades, es comencen a presentar les diverses manifestacions d’atòpia, com ara l’asma. En general, es manifesta abans de deu anys d’edat i és més aviat estrany que ho faci després de trenta anys. Entre els infants, afecta especialment els nens.
L’asma intrínseca es desenvolupa sense que s’hi pugui implicar cap mena de reacció al·lèrgica, i representa el 70% dels casos. No es coneix exactament quin és el mecanisme desencadenant, on intervenen els factors anteriorment esmentats llevat dels al·lèrgens. Aquesta varietat d’asma es pot presentar en qualsevol edat, però sovint no es manifesta fins després de quaranta anys. En general, les dones en són afectades’ més sovint que els homes.
Símptomes
L’asma bronquial es manifesta característicament en forma d’atacs aguts, anomenats crisis asmàtiques, durant les quals la persona afectada presenta dificultat respiratòria deguda a l’obstrucció bronquial.
La crisi es manifesta en exposar-se a algun dels desencadenants esmentats. De vegades es produeix immediatament quan actua el factor desencadenant; d’altres, poden passar algunes hores fins al començament de la crisi, que en general es desenvolupa de manera sobtada. En alguns casos, la persona que n’és afectada percep alguns símptomes previs, com ara mal de cap, nerviosisme o malestar indefinit algunes hores abans de la crisi asmàtica. Quan l’asma és al·lèrgica, la crisi pot ésser precedida d’episodis d’altres trastorns al·lèrgics, com la rinitis.
El símptoma característic de la crisi asmàtica és la dispnea o sensació d’ofec deguda a l’obstrucció de les vies respiratòries. Per tal de vèncer l’obstrucció l’organisme incrementa la intensitat i la freqüència dels moviments respiratoris. Per això s’empra tota la musculatura que pot mobilitzar la caixa toràcica, de manera que els músculs del tòrax i els de la base del coll es posen en tensió. La persona que n’és afectada sol col·locar-se amb el tòrax redreçat, i fins i tot una mica tirada endavant, perquè en aquesta posició s’aprofita al màxim la superfície pulmonar.
Durant la crisi es pot presentar tos, en general amb escassa expectoració, els accessos de la qual es desencadenen amb un intent reflex d’eliminar qualsevol obstacle que pugui impedir el pas de l’aire per les vies respiratòries.
Una altra manifestació característica de la crisi d’asma és l’aparició de sibilacions, que són sorolls semblants a xiulets causats per l’aire en passar per les vies respiratòries que han perdut diàmetre, i que actuen com un xiulet. Les sibilacions poden ésser percebudes pel mateix afectat o bé les persones que l’envolten, per bé que, si la crisi és poc intensa, només se senten a través de l’auscultació pulmonar.
Durant la crisi, habitualment la persona que n’és afectada es mostra inquieta i ansiosa per les molèsties que li causa la dificultat respiratòria. A més, és habitual que presenti manifestacions típiques d’un estat d’estrès, com ara pal·lidesa i sudació. En alguns casos, el pacient és dominat per una gran agitació que potencia la sensació de dificultat respiratòria i empitjora la situació.
En general, les crisis són reversibles i els símptomes desapareixen gradualment al cap d’algunes hores. Sovint cedeixen espontàniament, però de vegades necessiten medicació. És possible, d’altra banda, que l’obstrucció bronquial no cedeixi del tot, però que es redueixi de manera notable i persisteixi només un moderat grau de dispnea i una mica de tos, que no impedeixen al malalt de realitzar una activitat normal ni provoquen un malestar intens.
Quan la crisi asmàtica ja ha cedit, hom recupera la normalitat, i no sol presentar-se’n una altra fins al cap d’un cert temps, amb un interval molt variable d’una persona a una altra. Tanmateix, en alguns casos, si es manté l’acció del factor desencadenant de la crisi, especialment el contacte amb al·lèrgens, la tensió emocional o una infecció, la crisi es pot transformar en un atac d’asma prolongat, caracteritzat per l’aparició de crisis repetides durant alguns dies, o fins i tot setmanes, entre les quals es manté un cert grau de dispnea i d’altres símptomes, com ara la tos i l’expectoració.
En altres casos, la crisi pot evolucionar més desfavorablement, s’intensifica i esdevé un estat asmàtic. Això pot passar, per exemple, quan la concentració d’al·lèrgens és molt elevada, o bé si la persona afectada pren algun medicament al qual es demostra sensible, o bé quan s’ha endarrerit molt la instauració del tractament. L’estat asmàtic es caracteritza per una obstrucció bronquial molt important, que provoca una dispnea de gran intensitat. A més, es produeix un augment notable de la freqüència respiratòria, per sobre de les trenta respiracions per minut. Fins i tot hi ha una utilització intensa de la musculatura respiratòria auxiliar i de les ales del nas, que es mouen amb un aleteig. En aquest cas se sol manifestar tos, però sense expectoració, perquè l’obstrucció dels bronquis impedeix d’eliminar les secrecions. En l’estat asmàtic es produeix una alteració de l’intercanvi de gasos, amb reducció de l’oxigen en la sang i acumulació de diòxid de carboni. A més, quan hi ha una alteració important de l’intercanvi de gasos al pulmó es pot presentar una cianosi, és a dir, una coloració cutània blavosa, especialment a les parts més extremes com els llavis, les orelles o els extrems dels dits. Aquesta situació no respon al tractament habitual de les crisis d’asma, i el malalt ha d’ingressar en un centre hospitalari, de vegades en una unitat de vigilància intensiva, per tal de rebre un tractament més complex.
Evolució i complicacions
La freqüència de les crisis és molt variable segons les persones. És característic que l’asma bronquial tingui un curs intermitent. En general, almenys durant els primers anys, la persona asmàtica no presenta cap mena de símptoma durant els intervals entre crisis.
Quan l’asma és extrínseca és habitual que al cap dels anys es produeixi una tolerància als al·lèrgens desencadenants, i arriba un moment que no es presenten més crisis. En el cas de l’asma intrínseca, l’alteració no se sol solucionar espontàniament amb el temps, sinó que pot durar tota la vida.
Només un 15% dels infants afectats per asma continuen patint-ne en l’edat adulta. Tanmateix, però, en alguns casos una persona que ha patit d’asma durant la infantesa torna a ésser-ne afectada quan ja és adulta. És difícil de preveure quina evolució seguirà un nen asmàtic; en general, la remissió espontània és menys probable en els casos en què hi ha un historial familiar d’asma o al·lèrgia. L’asma que afecta els adults sol mostrar menys variacions espontànies que les que afecten els infants.
En els casos avançats pot persistir un cert grau de dificultat respiratòria entre les crisis, i aleshores el trastorn es converteix en una asma crònica; en aquest cas sempre es manté un cert grau d’obstrucció bronquial, es presenta diàriament un cert grau de dispnea i de tos que pot variar d’intensitat segons els dies. Les oscil·lacions de la intensitat dels símptomes són molt variables segons les persones, però és freqüent que empitjorin de matinada i vagin millorant posteriorment. Periòdicament, es poden presentar autèntiques crisis d’asma desencadenades per una infecció o per qualsevol dels factors esmentats, que en aquests malalts es poden convertir amb una certa facilitat en un estat asmàtic. Habitualment aquestes crisis es presenten de manera progressiva, i el malalt pot aprendre a reconèixer-ne els símptomes premonitoris de l’aparició. Sovint s’inicien primer amb obstrucció nasal, molèstia que és seguida per tos i dispnea durant la nit i que impedeixen de dormir; més endavant la dispnea esdevé més important durant el dia, després de la qual cosa solen presentar-se crisis nocturnes i, si el procés no s’atura amb un tractament adequat, crisis greus que poden obligar a l’hospitalització. A llarg termini, especialment en els fumadors, l’asma es pot convertir en una de les anomenades malalties pulmonars obstructives cròniques (MPOC), amb la mateixa simptomatologia que els graus avançats d’emfisema o bronquitis crònica.
Quan les crisis d’asma són intenses es poden presentar diverses complicacions. Una d’aquestes complicacions és l’atelèctasi, és a dir, una manca de ventilació en una zona pulmonar, a causa de l’obstrucció del bronqui que la ventila. També es pot produir una penumònia, una infecció pulmonar deguda a la manca de ventilació d’una zona dels pulmons que afavoreix l’acumulació de les secrecions i facilita el desenvolupament de gèrmens. Tant les atelèctasis com les pneumònies se solen solucionar amb els tractaments corresponents i sense complicacions. Tanmateix, però, en alguns casos, com a resultat d’infeccions repetides es poden formar bronquièctasis o dilatacions irreversibles dels bronquis.
Una altra possible complicació és la presentació d’un pneumotòrax, és a dir, una acumulació d’aire entre els dos fulls de la pleura deguda a un esquinçament de la pleura visceral en resposta a un atac de tos intens o a causa d’un estirament muscular exagerat causat per la dispnea greu.
Si les crisis es repeteixen sovint, o bé si la malaltia evoluciona cap a una asma crònica, es pot produir una insuficiència cardíaca crònica. Aquesta complicació és deguda al fet que s’esdevé una vasoconstricció en determinades zones pulmonars, ja que els vasos sanguinis de les zones mal ventilades es contreuen. Quan els vasos contrets són nombrosos, el cor es veu obligat a impulsar la sang amb una pressió superior a la normal per tal de fer circular tot el volum sanguini pels vasos restants. Això condueix a un estat d’hipertensió pulmonar, i a causa del sobreesforç del cor es pot produir una insuficiència cardíaca. En una crisi asmàtica aquesta insuficiència cardíaca es pot aguditzar; es tracta, aleshores, d’una insuficiència cardíaca aguda.
Igualment, es presenten de vegades deformitats al tòrax, per l’exagerada retenció d’aire en la caixa toràcica causada per la dificultat d’expulsió. Hi pot haver un eixamplament a la part inferior; així, el tòrax adopta una forma semblant a la del dels ocells i rep el nom de tòrax de bóta o tòrax de colom. Aquests trastorns són poc freqüents i només es manifesten en els casos d’asma greu i prolongada que no responen bé al tractament.
Diagnosi
La diagnosi de les crisis d’asma s’estableix fonamentalment per les dades obtingudes en l’interrogatori i l’examen físic, a través dels quals es posen de manifest els símptomes característics de l’atac, especialment la dispnea i l’auscultació de sibilacions. Durant els períodes lliures entre les crisis, en general l’exploració física és completament normal, si no és que han sorgit complicacions; aleshores, hom en basa la diagnosi en el relat dels símptomes.
En els infants més petits de vegades és difícil d’establir la diagnosi d’asma. A més, no pot ésser confirmada pel fet que el nen hagi patit d’algun episodi de sibilacions i dispnea en el curs d’una infecció respiratòria, perquè sovint aquests símptomes són deguts a una bronquiolitis o inflamació dels bronquíols. Hi ha infants que manifesten sovint episodis d’aquest tipus, que no impedeixen llur normal desenvolupament i es deixen de presentar en atènyer l’edat escolar.
En alguns casos cal realitzar proves tant per a confirmar la diagnosi d’asma com per a establir-ne la causa quan sigui possible.
En general hom efectua una radiografia de tòrax. En l’asmàtic la placa radiogràfica sol ésser normal i gràcies a ella es descarta l’existència d’altres alteracions respiratòries. En els casos d’asma crònica es pot detectar un augment de la quantitat d’aire retingut als pulmons, ja que s’observa una major claredat de l’àrea pulmonar.
S’indiquen igualment anàlisis de sang, perquè s’hi poden trobar algunes determinacions que orientin la diagnosi, per bé que no n’hi ha cap que sigui específica de l’asma. D’una banda, hi ha un augment dels eosinòfils, un tipus de glòbuls blancs d’una concentració sanguínia que augmenta en els processos al·lèrgics. Quan hom sospita l’origen al·lèrgic, es pot efectuar una determinació d’immunoglobulines, que mostra les IgE elevades; fins i tot es poden analitzar les IgE específiques, és a dir, anticossos contra al·lèrgens concrets, la qual cosa orienta sobre les substàncies que provoquen una reacció al·lèrgica en una persona determinada. La determinació de IgE específiques és una prova cara, de manera que se solen utilitzar d’altres mètodes per a investigar l’origen de l’al·lèrgia. En la sang s’analitzen també, en les crisis greus, la concentració d’oxigen i de diòxid de carboni. Així, la pressió d’oxigen pot ésser més baixa del normal, especialment en les crisis greus; la de diòxid de carboni, en principi, per la hiperventilació i la facilitat amb què es difon, sol trobar-se disminuïda, però en fases avançades s’incrementa.
Per tal d’establir la diagnosi de la causa de l’asma és fonamental l’interrogatori detallat, que pot orientar sobre les circumstàncies en què se solen presentar les crisis, i quines substàncies hi poden haver en l’ambient en aquests moments o els precedents. D’altra banda, els antecedents familiars o els del mateix malalt poden indicar una atòpia.
Quan es pensa en l’existència d’una asma extrínseca, habitualment s’efectuen proves cutànies, que consisteixen a posar en contacte amb la pell petites quantitats de les substàncies sospitoses, per tal de comprovar si provoquen una reacció al·lèrgica. Si la zona d’aplicació s’inflama i esdevé envermellida i endurida, es demostra que aquesta persona és al·lèrgica a la substància amb què s’ha realitzat la prova. Per a l’aplicació de la substància es poden emprar diverses tècniques; la més utilitzada és la del prick test, que consisteix a dipositar una gota d’una solució que contingui l’al·lergen a estudiar sobre la pell de l’avantbraç i efectuar seguidament una petita punció en l’epidermis, per sota de la gota, per tal que penetri sota la pell. En general s’efectuen diverses puncions, amb susbtàncies diferents, en una mateixa sessió i s’espera de deu a vint minuts per a observar si es produeix una reacció al·lèrgica. La positivitat d’una prova indica que la persona examinada és al·lèrgica a les substàncies emprades. Tanmateix, però, això no indica necessàriament que la causa de l’asma sigui una al·lèrgia a aquesta substància, ja que l’al·lèrgia es pot manifestar també amb d’altres trastorns al llarg de la vida d’una persona, o bé no arribar a manifestar-se. Així, un 20% de la població presenta reaccions positives a proves cutànies, però només la quarta part de les persones amb reaccions positives pateixen d’asma. Aquesta prova, però, aporta una dada més per a l’establiment de la diagnosi d’aquesta malaltia, ja que es valora especialment si el resultat coincideix amb les dades de l’interrogatori i dels altres exàmens.
Hom sol efectuar també una exploració funcional respiratòria o espirometria, és a dir, un mesurament dels volums d’aire que es mobilitzen en respirar i de la velocitat amb què ho fan. En l’asma bronquial es detecta un augment del volum residual, amb disminució de la capacitat vital i del volum expiratori màxim en el primer segon, especialment durant la crisi. El mesurament exacte dels diversos paràmetres ventilatoris requereix la utilització d’un dispositiu molt complex, i ha d’ésser efectuat sota el control d’un especialista. Per al control de l’evolució de la malaltia de vegades és eficaç la determinació d’un paràmetre, el punt màxim de flux expiratori, que s’efectua mitjançant una tècnica molt senzilla que el mateix malalt pot realitzar. Per això s’utilitza un dispositiu que consisteix en un tub d’uns 20 cm de llarg que disposa d’un indicador de flux, que es desplaça en bufar amb una certa intensitat per un broquet. Quan es produeix una obstrucció bronquial, el punt de màxim flux respiratori disminueix, raó per la qual constitueix un bon índex perquè el mateix malalt pugui preveure l’adveniment d’una crisi i procedir segons li hagi indicat el metge.
Complementàriament a les proves funcionals, es poden efectuar les anomenades proves de provocació, per tal d’establir exactament la diagnosi d’asma bronquial en els casos dubtosos o bé per a esbrinar-ne la causa. Consisteixen en l’examen del flux respiratori sota determinades circumstàncies que habitualment no produeixen alteracions, però que provoquen broncoconstricció als asmàtics. Es pot efectuar fent inhalar una substància inespecífica, com la metacolina, una substància sintètica d’efectes parasimpàtics que ocasiona contracció bronquial. En les persones asmàtiques, a causa de la hiperreacti-vitat bronquial que presenten, es produeix una broncoconstricció superior al que és habitual. També es poden efectuar proves més efectives sotmetent el pacient a les circumstàncies que suposadament li desencadenen les crisis, com és l’exercici o la inhalació d’al·lèrgens o determinats medicaments. Aquestes proves s’efectuen sota un control mèdic estricte per tal de poder efectuar ràpidament un tractament eficaç en el cas que es presenti una crisi asmàtica important.
De vegades s’efectua una prova broncodilatadora, que consisteix en l’examen del flux respiratori després de la inhalació d’una substància broncodilatadora, com el salbutamol. Els asmàtics, a causa de la hiperreactivitat que els caracteritza, tenen una resposta superior que la de la resta de la població, i després de la inhalació se n’incrementa de manera notable la capacitat respiratòria. Tanmateix, però, és una prova menys sensible que l’anterior i en algunes persones asmàtiques és negativa, per bé que té l’avantatge que no ocasiona crisis de broncospasme.
Tractament
No hi ha un tractament capaç de guarir l’asma bronquial, per bé que actualment hom disposa d’una gran diversitat de medicaments i tècniques que permeten de solucionar-ne les crisis i fins i tot prevenir-les. Els diversos procediments emprats són seleccionats específicament en cada cas segons l’origen, la gravetat de la crisi i l’estat general de la persona que n’és afectada.
En el tractament de l’asma s’empren diversos medicaments que actuen a través de mecanismes molt variats. Tanmateix, però, una característica comuna dels fàrmacs emprats és que, si bé poden ésser administrats per diverses vies, com qualsevol altre medicament, és característic que siguin administrats amb la inhalació d’aerosols, ja que aquest sistema permet d’introduir el medicament directament en les vies respiratòries. Amb aquesta tècnica s’aconsegueix una acció molt ràpida en entrar en contacte directe el fàrmac i la mucosa respiratòria, i es poden administrar dosis molt baixes, de manera que es redueixen les possibilitats d’efectes secundaris. De totes maneres, per tal d’emprar correctament els aerosols cal un aprenentatge. Actualment es disposa de dispositius allargadors i recipients als quals es connecten els aerosols que en faciliten l’administració. A l’inici d’un atac d’asma la persona que n’és afectada ha de prendre els medicaments que li hagin estat indicats pel metge i en les dosis convingudes prèviament.
Els fàrmacs més emprats són els medicaments broncodilatadors, és a dir, fàrmacs que produeixen un augment del diàmetre dels bronquis, per relaxació de llur musculatura. Hi ha diversos tipus de fàrmacs que tenen aquesta acció broncodilatadora.
Uns dels broncodilatadors més utilitzats són els estimulants beta-adrenèrgics, fàrmacs que estimulen els receptors beta del sistema nerviós vegetatiu simpàtic, que als bronquis tenen un efecte inhibidor de la contracció muscular. Són emprats especialment medicaments que estimulen exclusivament els receptors beta dels bronquis, i no els dels altres òrgans. Són administrats per aplicació amb aerosol, per bé que també són indicats per via oral en els infants, i fins i tot amb injeccions en els casos greus. En les crisis greus hom indica adrenalina, un potent estimulant beta-adrenèrgic; tanmateix, aquest fàrmac presenta l’inconvenient que actua també sobre receptors d’altres òrgans com els del cor, els quals estimula i consegüentment provoca un increment de la freqüència cardíaca.
Un altre tipus de broncodilatadors és el constituït per les metilxantines, un grup de fàrmacs que inhibeixen l’acció de la fosfodiesterasa, un enzim fonamental en el procés bioquímic que causa la broncoconstricció; el més emprat és la teofilina. Aquests fàrmacs requereixen una dosificació molt precisa per a atènyer una concentració en l’organisme que sigui eficaç sense generar efectes secundaris. Com que hi ha una resposta individual molt variable a aquests medicaments, quan s’han d’administrar a dosis altes o bé durant molt de temps, cal mesurar-ne sovint la concentració en la sang, per tal d’ajustar la dosi més adequada a cada persona. Són indicats per via oral en crisis lleus i amb injeccions en les més intenses.
Igualment, també s’empren medicaments parasimpaticolítics, que inhibeixen l’acció broncoconstrictora del sistema nerviós parasimpàtic i, per tant, afavoreixen la broncodilatació. Actualment, gairebé només és usat un medicament d’aquest tipus, el bromur d’ipratropi, administrat amb aerosol.
En alguns casos són indicats els corticoides, fàrmacs que a través de mecanismes no ben coneguts redueixen l’obstrucció bronquial molt eficaçment. No s’empren rutinàriament en tots els casos, perquè llur acció no és tan ràpida com la dels broncodilatadors esmentats i perquè poden causar efectes secundaris importants si s’utilitzen sovint i a dosis elevades. Tanmateix, però, en els casos d’asma crònica poden ésser molt útils administrats a dosis baixes en aerosol o bé d’una manera intermitent per via oral, ja que d’aquesta manera s’evita l’aparició d’efectes secundaris importants. Tanmateix, en les crisis greus i en l’estat asmàtic, l’administració d’aquests medicaments injectada a dosis altes pot ésser essencial per a resoldre una situació crítica. Entre els efectes secundaris que poden originar administrats sense un control mèdic adequat consten l’endarreriment del creixement o maduració sexual en els infants, irregularitats menstruals en les dones, hipertensió arterial, trastorns gàstrics, hemorràgies digestives, cataractes, osteoporosi, glaucoma i augment de pes. De totes maneres, de vegades l’única forma de reduir una broncoconstricció crònica és administrar corticoides, i, per tant, cal acceptar l’aparició d’algun dels efectes adversos i procedir a un tractament específic per a evitar-los o reduir-los al mínim possible.
En les crisis d’asma greus, especialment en estat asmàtic, cal de vegades ingressar el malalt en un centre hospitalari per tal que hi rebi la medicació de manera continuada amb un gota a gota i li pugui ésser administrat oxigen si s’observa que la seva concentració en la sang és baixa. En els casos més greus fins i tot cal ingressar el malalt en una unitat de vigilància intensiva perquè rebi respiració artificial.
Hi ha medicaments que poden prevenir l’aparició de determinats tipus de crisis d’asma. Un d’ells és el cromoglicat disòdic, fàrmac que impedeix l’alliberament de les substàncies mediadores químiques de l’interior del mastòcit i evita el desencadenament de la reacció causant de la broncoconstricció. És administrat amb un nebulitzador a través d’un dispositiu especial, i és especialment útil en casos d’asma d’esforç, quan s’inhala abans de l’exercici físic, i en l’asma al·lèrgica, administrat en les circumstàncies en què previsiblement hom entrarà en contacte amb l’al·lergen. En alguns casos és útil el ketotifè, d’acció similar, administrat per via oral, l’efecte del qual es manté uns quants dies a partir del moment que és administrat.
Una altra manera de prevenir les crisis, en cas d’asma al·lèrgica, és evitar el contacte amb l’al·lergen desencadenant, o bé reduir-lo al màxim possible. Així, és especialment útil adoptar diverses mesures per a evitar l’acumulació de pols, ja que aquest element conté alguns dels al·lèrgens més habituals. Quan l’asma és professional, cal de vegades el canvi de lloc de treball i, si això no és possible, hom podrà evitar-ne les crisis utilitzant una màscara i medicaments broncodilatadors inhalats.
En alguns casos, per a evitar l’aparició de crisis asmàtiques hom empra tècniques d’hiposensibilització o immunoteràpia, que consisteixen en l’administració repetida de petites quantitats d’al·lèrgens, amb la finalitat que l’organisme s’arribi a acostumar a aquestes substàncies i no es desencadeni una reacció al·lèrgica quan hi entri en contacte. Els al·lèrgens que són emprats se seleccionen a partir dels resultats de les proves cutànies, i són administrats dissolts per via subcutània, en quantitats progressivament creixents. Es tracta d’una tècnica emprada des de fa uns setanta anys, però no se’n coneix, encara, l’eficàcia real. En l’actualitat, pels resultats obtinguts dels estudis efectuats, es reserva en els casos d’asma al·lèrgica deguda a pol·len i àcars en els infants, quan no responen al tractament farmacològic.
En alguns casos concrets, poden ésser eficaces unes tècniques terapèutiques determinades. Així, s’ha dit que alguns tractaments d’acupuntura podrien millorar l’evolució de l’asma en alguns casop, per bé que no se’n coneix exactament el mecanisme d’acció, ni es pot afirmar en quins casos concrets podria ésser més útil d’aplicar-los. De vegades també hi és útil la psicoteràpia, quan les crisis es relacionen amb situacions de tensió psicològica.
Pronòstic
Actualment, l’asma constitueix un trastorn controlable. El tractament adequat permet de prevenir l’aparició dels símptomes i evitar una evolució desfavorable. Així, gairebé tots els asmàtics poden fer una vida normal, per bé que l’asma no sempre s’arriba a guarir, ja que no hi ha cap mètode que pugui erradicar-la completament.