Definició
Són anomenades vegetacions adenoides unes masses de teixit limfoide localitzades al sostre de la nasofaringe, d’una grandària variable, que es formen sovint en els infants a conseqüència d’un desenvolupament exagerat de l’amígdala faríngia, les dimensions de la qual solen disminuir a partir de la pubertat. En alguns casos, les vegetacions adenoides creixen tant que arriben a obstruir les coanes nasals, la qual cosa obliga a respirar per la boca i origina diversos trastorns respiratoris. A més, també poden obstruir els orificis de les trompes d’Eustaqui i causar trastorns freqüents de l’oïda.
Causes i tipus
Les vegetacions adenoides es presenten a conseqüència d’un desenvolupament excessiu del teixit limfoide que constitueix l’amígdala faríngia o amígdala de Luschka. Aquesta estructura, localitzada al sostre de la nasofaringe, per darrere de les fosses nasals, es compon fonamentalment d’acumulacions de cèl·lules immunitàries, especialment limfòcits. Aquestes cèl·lules immunitàries elaboren anticossos contra els microorganismes amb què entren en contacte, que són fonamentalment els que queden en suspensió en l’aire inspirat després d’haver passat per les fosses nasals. D’aquesta manera, l’amígdala faríngia, juntament amb les amígdales palatines i d’altres acumulacions limfoides disseminades per la faringe, constitueixen una estructura defensiva específica per als gèrmens que accedeixen a les vies respiratòries inferiors.
La grandària de l’amígdala faríngia és molt reduïda en el nounat, però s’incrementa durant la infantesa, quan les cèl·lules immunitàries que la formen van adquirint una activitat més elevada. Així, l’amígdala faríngia és inicialment molt poc prominent, i forma uns plecs reduïts al sostre de la nasofaringe. A mesura que l’infant entra en contacte amb diversos microorganismes, sobretot quan comença a anar a l’escola, el volum de l’amígdala faríngia s’incrementa. D’aquesta manera es formen unes masses de grandària variable, que pengen del sostre de la nasofaringe i constitueixen les vegetacions adenoides. A partir de la pubertat disminueix l’activitat de l’amígdala, les dimensions de la qual també es van reduint fins que en l’edat adulta només en queda normalment una placa faríngia, constituïda per unes petites invaginacions a la faringe. Aquest desenvolupament és normal i en molts casos no origina trastorns.
Les vegetacions adenoides originen trastorns quan atenyen una grandària tan considerable que arriben a obstruir les coanes nasals, és a dir, les obertures que comuniquen les fosses nasals amb la rinofaringe, o els orificis tubaris, és a dir, les desembocadures de les trompes d’Eustaqui que comuniquen l’orella mitjana amb la rinofaringe. L’obstrucció de les coanes impedeix la respiració nasal i obliga l’infant que n’és afectat a respirar per la boca. Així, l’aire arriba a les vies aèries inferiors sense ésser filtrat, ni escalfat ni humidificat en les fosses nasals, i per això no és estrany que afavoreixi l’aparició de trastorns irritants a la faringe o la laringe. A més, aquesta obstrucció impedeix el drenatge normal de les secrecions nasals i sinusals cap a la faringe i ocasiona trastorns en aquestes estructures. L’obstrucció dels orificis tubaris impedeix la regulació de la pressió interna de l’oïda, la qual cosa origina trastorns en l’orella mitjana.
L’increment de la grandària de les vegetacions adenoides, causant dels trastorns esmentats, es pot presentar de manera transitòria o permanent. Així, sovint es produeixen creixements transitoris durant la infantesa, deguts a infeccions ocasionals, que originen episodis d’adenoïditis aguda, una inflamació de l’amígdala faríngia d’aparició sobtada i pocs dies de durada. L’adenoïditis aguda se sol originar a conseqüència d’una rinitis o una faringitis aguda; sobretot, l’amígdala faríngia s’infecta quan es produeix una invasió de bacteris, especialment del tipus pneumococ o estreptococ beta-hemolític, i menys sovint estafilococ o Haemophilus influenzae.
Si es presenten adenoïditis agudes molt sovint, el teixit que constitueix l’amígdala faríngia es pot desenvolupar exageradament i originar una hipertròfia de l’amígdala faríngia o vegetacions adenoides pròpiament dites, és a dir, un augment de grandària permanent d’aquesta estructura, cosa que sovint causa les alteracions consegüents a l’obstrucció de les coanes i els orificis tubaris.
Després d’infeccions agudes, és possible que alguns gèrmens quedin situats en l’amígdala i originin així una adenoïditis crònica, una inflamació permanent de l’amígdala faríngia. L’adenoïditis crònica constitueix habitualment un focus infecciós, ja que a partir d’aquesta localització els gèrmens es poden escampar a les estructures més properes i ocasionar diversos trastorns infecciosos. A més, quan la grandària de les vegetacions és considerable també provoquen alteracions obstructives.
Símptomes i evolució
Les vegetacions adenoides relativament petites que no arriben a obstruir el pas de l’aire entre la rino-faringe i el nas, ni als orificis tubaris, poden passar desapercebudes sense causar trastorns. Éls trastorns es presenten quan es produeix una adenoïditis, aguda o crònica, o una hipertròfia de l’amígdala faríngia capaç d’obstruir les coanes o els orificis tubaris.
L’adenoiditis aguda es presenta en general juntament amb una rinitis o una faringitis aguda. Els símptomes d’aquests trastorns poden manifestar-se al mateix temps, o bé els uns a continuació d’altres. Sovint hi ha febre, que en els infants més petits sol ésser elevada, i apareixen diversos símptomes generals propis dels trastorns infecciosos, com ara prostració, desgana o somnolència. La inflamació de les vegetacions origina una sensació de cremor i sequedat per darrere del paladar i causa una obstrucció nasal més o menys important. Sovint, també es produeix un increment de les secrecions nasals i faríngies. Aquestes secrecions es poden exterioritzar i originar rinorrea o flux abundant de moc nasal, o bé davallar per la faringe, de manera que són percebudes en deglutir, i es poden observar fàcilment quan passen per la paret posterior de l’orofaringe. Aquests símptomes solen seguir un curs semblant al de Ja rinitis o faringitis aguda, per bé que característicament en l’episodi d’adenoïditis aguda destaca l’aparició d’un brot febril elevat, d’unes quantes hores o com a molt de dos dies de durada. Normalment aquest trastorn guareix sense complicacions al cap d’una setmana o menys encara. En alguns casos hi pot haver complicacions degudes a l’extensió de la infecció a d’altres òrgans propers com ara otitis mitjana, sinusitis, laringitis, traqueïtis i bronquitis agudes. Es especialment freqüent l’otitis mitjana aguda deguda a l’extensió de la infecció a través de la trompa d’Eustaqui, la desembocadura de la qual és a prop de l’amígdala faríngia. Quan es presenta aquesta complicació, a més dels símptomes esmentats es manifesten mal d’orella, pèrdua de capacitat auditiva i de vegades també una secreció pel conducte auditiu.
L’adenoiditis crònica se sol fixar de manera progressiva. En un primer moment es manifesta com una adenoïditis aguda que es repeteix cada vegada més sovint, i no arriba a guarir completament, de manera que la secreció nasal es manté de forma permanent. Quan la malaltia ja ha arrelat definitivament es manifesta un cert grau d’obstrucció nasal continuat i secreció nasal abundant. La disminució de les secrecions per l’orofaringe pot causar halitosi o alè desagradable i pot provocar també alteracions en el gust o l’olfacte que fan perdre la gana. A més, les secrecions irriten la mucosa de la faringe inferior i poden causar una tos persistent que especialment es manifesta de nit. Sovint, la infecció s’estén cap a les fosses nasals i causa una rinitis crònica muco-purulenta, els símptomes de la qual es confonen amb els de l’adenoïditis. Els símptomes se solen exacerbar periòdicament, quan les condicions ambientals, com el fred i la humitat, afavoreixen el desenvolupament dels gèrmens. En aquests episodis es pot presentar febre, i la secreció nasal i faríngia s’incrementa i esdevé més espessa. El curs de les fases agudes és semblant al d’una adenoïditis aguda i es poden produir les mateixes complicacions.
La hipertròfia de l’amígdala faríngia es fixa de manera progressiva després d’adenoïditis repetides, i els símptomes que hi corresponen es manifesten gradualment. En general, els símptomes depenen de l’obstrucció al pas de l’aire i de les secrecions per la rinofaringe i els orificis tubaris. El trastorn més habitual consisteix en el fet que la respiració s’ha d’efectuar necessàriament per la boca, ja que l’obstrucció de la rinofaringe dificulta o impedeix completament la respiració nasal. Per aquesta raó, l’infant que presenta hipertròfia de l’amígdala faríngia manté la boca constantment oberta.
Quan l’obstrucció de les vies aèries és molt important, pot arribar a causar una alteració respiratòria considerable. Així, la hipertròfia de l’amígdala faríngia pot ésser responsable d’una disminució de la ventilació pulmonar, que de vegades arriba a causar un defecte de l’oxigenació de la sang, com també una acumulació de diòxid de carboni en l’organisme; aquestes alteracions originen diversos trastorns característics. Així, per exemple, la manca moderada però sostinguda d’una oxigenació adequada pot provocar trastorns en les funcions cerebrals complexes, cosa que constitueix l’origen d’un rendiment intel·lectual inapropiat. A més, l’acumulació de diòxid de carboni, si és d’una intensitat mitjana i sostinguda, produeix com a reflex una dilatació dels vasos sanguinis cerebrals, la qual cosa pot provocar mal de cap, especialment al matí, que es presenta quan hom es lleva i cedeix durant el dia.
L’obstrucció de la rinofaringe sol provocar també una alteració de la veu a causa de la manca de ressonància de l’aire en aquesta part de la faringe. Sovint també es presenta una tos ronca, sobretot de nit, deguda a la irritació de la laringe causada per l’aire inspirat sense ésser humidificat i escalfat en les fosses nasals. Aquesta irritació, a més, pot causar mal de coll als matins, en llevar-se.
La hipertròfia de l’amígdala faríngia durant el desenvolupament de l’infant pot arribar a causar-li una alteració en la forma de la cara, ja que la llengua i la musculatura del rostre fan pressió sobre les dents i els ossos per tal de mantenir la boca oberta i permetre la respiració. Així, no és estrany que l’infant adopti l’anomenada facies adenoidea, caracteritzada per un allargament de la cara, el paladar molt convex i una mala posició de les dents, amb les superiors més avançades que les inferiors.
L’obstrucció de les coanes impedeix el drenatge de les secrecions nasals i sinusals cap a la faringe. Per tant, es produeix un estancament de secrecions en les fosses nasals i els sins paranasals que afavoreix l’aparició de rinitis i sinusitis.
L’obstrucció dels orificis tubaris, on desemboquen les trompes d’Eustaqui que comuniquen la rinofaringe amb l’orella mitjana, origina trastorns en l’oïda. Aquesta obstrucció impedeix l’adequada ventilació de l’orella mitjana i l’evacuació de les secrecions que es poden arribar a produir a l’interior. La pressió interior de l’orella, per tant, no es pot modificar com cal per a adaptar-se a la pressió ambiental. Així, se sol produir una retracció del timpà que provoca mal d’orella. D’altra banda, les secrecions acumulades a l’interior de l’oïda s’infecten fàcilment, de manera que repetidament es presenten otitis agudes, capaces d’arribar a causar una otitis crònica, que en alguns casos provoca pèrdua de capacitat auditiva permanent.
La gravetat dels trastorns ocasionats per la hipertròfia de l’amígdala faríngia i la seva evolució és molt variable d’un infant a un altre. Quan les vegetacions no són gaire importants, els trastorns són escassos i desapareixen en arribar a la pubertat sense deixar seqüeles. De vegades, però, la grandària de les vegetacions s’incrementa progressivament i origina una obstrucció que afavoreix l’acumulació de secrecions, que constitueixen un medi idoni per al desenvolupament de gèrmens i l’aparició d’infeccions. Així s’estableix un cercle viciós, ja que les infeccions incrementen la hipertròfia i aquesta afavoreix les infeccions. En aquests casos, els trastorns poden ésser constants i greus, i poden deixar seqüeles si hom no hi aplica el tractament adequat.
Diagnosi
La diagnosi dels trastorns causats per les vegetacions adenoides es determina pels símptomes que en són característics. En l’exploració física és possible de trobar-hi alguns signes considerats típics d’aquest
trastorn, com ara la davallada de les secrecions per la paret posterior de la faringe, en cas d’una adenoïditis, o la fades adenoidea característica de la hipertròfia de l’amígdala faríngia. Les vegetacions es poden palpar amb una exploració efectuada amb el dit índex introduït per la boca, procediment anomenat tacte de càvum.
Per tal d’observar directament les vegetacions adenoides cal efectuar una rinoscòpia posterior consistent en l’examen visual de la nasofaringe mitjançant un mirall petit que s’introdueix per la boca. També pot ésser útil la radiografia del crani, en què es poden observar imatges corresponents a les vegetacions.
D’altra banda, hom sol efectuar també una otos-còpia o d’altres proves per tal d’examinar l’orella i comprovar si s’ha originat alguna alteració en aquest òrgan a conseqüència de les vegetacions.
Tractament
El tractament que correspon a les adenoïditis és similar al de les rinitis infeccioses. Així, hom sol administrar medicaments vasoconstrictors per inhalació nasal, o sèrum fisiològic en el cas dels infants per tal de millorar la permeabilitat de la nasofaringe. També són útils els analgèsics i els antitèrmics, per a disminuir la febre i els altres símptomes. A més, quan es tracta d’una infecció bacteriana s’administren antibiòtics.
El tractament aplicat en la hipertròfia amigdalina depèn de la gravetat dels trastorns que ocasiona. Quan els trastorns són escassos es pot esperar que disminueixi la grandària en atènyer la pubertat. En els casos en què originen adenoïditis de repetició, complicacions otològiques o trastorns per crisis d’apnea nocturnes, hom sol recórrer a l’adenoïdectomia o extirpació quirúrgica de les vegetacions adenoides.