Definició
És anomenada embòlia pulmonar l’obstrucció sobtada d’una artèria pulmonar causada per un coàgul sanguini o bé un altre cos estrany que ateny els pulmons a través de la circulació sanguínia. Generalment l’obstrucció és deguda a la inserció en una artèria pulmonar d’un trombe o coàgul sanguini format en una altra part del cos, alteració habitualment anomenada tromboembolisme pulmonar. L’obstrucció arterial impedeix l’aportació de sang oxigenada a la zona del pulmó que l’artèria afectada ha d’irrigar, de manera que, si aquesta àrea pulmonar no és irrigada a més per altres vasos sanguinis, s’origina un infart pulmonar o la mort dels teixits pulmonars afectats. Els trastorns causats per l’embòlia pulmonar, com també les manifestacions que hi són pròpies, són molt variables segons l’extensió de la zona afectada i la possible producció d’un infart pulmonar. Així, els casos més lleus passen desapercebuts, mentre que els més greus originen una insuficiència respiratòria aguda que causa una mort sobtada.
Freqüència
L’embòlia pulmonar és un trastorn molt freqüent, per bé que en la major part dels casos provoca trastorns escassos i no arriba a ésser diagnosticada. A partir de les autòpsies o exàmens de cadàvers, però, es detecten embòlies en el 60% dels casos. Aquesta alteració és més freqüent en les persones hospitalitzades, sobretot en les que romanen immobilitzades al llit durant alguns dies.
Causes
La causa més freqüent d’embòlia pulmonar és el tromboembolisme pulmonar, és a dir, l’obstrucció d’una artèria pulmonar per un trombe o un coàgul sanguini format en alguna part de l’organisme que ateny les artèries pulmonars amb la circulació sanguínia. L’origen més habitual és una trombosi venosa, és a dir, la formació de coàguls sanguinis a l’interior d’una vena; en general es tracta d’una flebotrombosi o tromboflebitis, ja que la formació de trombes se sol acompanyar de la inflamació del vas venós. En general, la trombosi venosa es localitza a les extremitats inferiors; dels coàguls sanguinis formats a la paret venosa se’n pot desprendre un fragment, anomenat èmbol quan és empès per la circulació sanguínia. En aquests casos, el coàgul empès per la sang passa a la vena cava inferior, amb la qual ateny l’aurícula dreta del cor. Posteriorment, el trombe passa de l’aurícula al ventricle dret que, en contreure’s, l’aboca, juntament amb la sang que expulsa, cap a l’artèria pulmonar. D’aquesta manera, el trombe ateny la circulació arterial pulmonar i en forma part fins que s’insereix en una artèria de diàmetre inferior al del coàgul. Després que s’ha inserit, les cèl·lules sanguínies s’hi dipositen fàcilment i n’incrementen la grandària fins que arriba a obstruir del tot l’artèria que n’és afectada.
En alguns casos el trombe pot procedir d’altres vasos venosos, com les venes hipogàstriques, uterines o la mateixa artèria pulmonar. També es poden formar trombes a l’interior del cor, especialment en cas de trastorns de les vàlvules cardíaques, infart de miocardi o cor pulmonar.
La formació de trombes en les venes dels membres inferiors, amb el risc que es deriva que es desprenguin i provoquin una embòlia pulmonar, és afavorida per diverses circumstàncies. Així, l’alteració és especialment freqüent quan hom manté una immobilitat prolongada, ja que la circulació venosa depèn en gran part dels moviments musculars dels membres, que actuen com una bomba venosa. Per això, en situacions d’immobilitat es produeix un alentiment de la circulació venosa que afavoreix la coagulació i la formació de trombes. Així, doncs, predisposen a la trombosi venosa les malalties que obliguen a una immobilització prolongada. Igualment hi predisposen els viatges prolongats amb avió o cotxe, que obliguen a mantenir durant hores una mateixa posició de les cames. D’altra banda, la formació de trombes és també afavorida per les situacions que alenteixen la circulació per unes venes determinades, com s’esdevé en els membres inferiors en cas de varices, o bé en les venes abdominals en cas d’obesitat o embaràs. D’altres factors que afavoreixen la trombosi són els que incrementen la coagulabilitat de la sang, com ara el càncer en general, la policitèmia, les anèmies de tipus hemolític i l’administració d’anticonceptius orals. Finalment, provoquen la formació de trombes les alteracions de les parets dels vasos venosos, que poden ésser causades per traumatismes, cremades o intervencions quirúrgiques.
D’altres embòlies pulmonars són molt menys freqüents que les causades per tromboembolismes. L’única relativament freqüent és l’embòlia grassa, en què l’obstrucció arterial és causada per gotes de greix gruixudes suspeses en la sang; es presenta sobretot com a complicació de fractures òssies, generalment d’ossos llargs com el fèmur, en què el greix de la medul·la òssia pot passar a la sang i formar conglomerats capaços d’obstruir un vas sanguini. Un altre tipus d’aquesta malaltia és l’anomenada embòlia sèptica, en què l’obstrucció arterial és deguda a una acumulació de gèrmens procedents d’un focus infecciós al cor o les venes; són causes freqüents d’aquestes infeccions les puncions venoses per drogaaddicció i els avortaments clandestins, practicats habitualment sense les degudes condicions d’asèpsia. D’altres formes d’embòlia pulmonar, poc freqüents, són: l’embòlia gasosa, ocasionada per bombolles d’aire formades en la pràctica de la immersió aquàtica a conseqüència d’una descompressió inadequada o bé per aire introduït en les venes durant el curs d’una intervenció quirúrgica; l’embòlia per líquid amniòtic, causada per líquid amniòtic que pot entrar en les venes de la dona durant el part si es produeix un esquinçament de la placenta o l’úter, i l’embòlia metastàtica, causada per disseminacions de tumors cancerosos localitzats generalment a l’abdomen.
Independentment de l’origen, l’embòlia pulmonar impedeix el pas de sang oxigenada a través de l’artèria obstruïda cap a la zona pulmonar que irriga. Però malgrat l’alteració circulatòria que es produeix, en la majoria dels casos els teixits afectats poden sobreviure, ja que els pulmons reben una doble circulació sanguínia perquè les artèries bronquials, que procedeixen de l’artèria aorta, a més d’irrigar l’arbre bronquial, nodreixen igualment els teixits pulmonars. Per aquest motiu, només quan l’embòlia pulmonar afecta de sobte una artèria de gran diàmetre, s’arriba a produir la mort dels teixits afectats, és a dir, l’infart pulmonar. Així, solament el 10% de les embòlies pulmonars originen un infart pulmonar, i en aquest cas la zona de pulmó afectada queda lesionada de manera irreversible i deixa de funcionar. De totes maneres, en els altres casos també es produeix una alteració del funcionament dels teixits afectats, ja que en perdre una part notable de la irrigació que hi correspon, reben menys oxigen i substàncies nutritives. Així, a causa de la minvada irrigació que reben, els teixits afectats no exerceixen correctament la funció respiratòria i es presenta una alteració de l’intercanvi dels gasos entre alvèols i capil·lars. En conseqüència, l’embòlia pulmonar origina un descens del nivell d’oxigen en la sang, més o menys notable segons l’extensió de pulmó afectada.
L’embòlia pulmonar ocasiona un increment de la pressió en les artèries pulmonars, a través de dos mecanismes. D’una banda, l’obstrucció arterial obliga la sang que prové del ventricle dret a circular per menys artèries de les habituals, i per tant s’incrementa la pressió. De l’altra, en les zones de pulmó que no funcionen es produeix un reflex de constricció dels vasos sanguinis que redueix encara més la capacitat dels vasos pulmonars i tendeix a incrementar la pressió. L’augment de la pressió arterial pulmonar obliga el cor, especialment el ventricle dret, a efectuar un esforç superior per tal de fer circular la sang, de manera que es poden presentar trastorns cardíacs, en concret insuficiència cardíaca dreta. Malgrat tot, però, gràcies a la gran capacitat dels vasos sanguinis pulmonars i la doble circulació, només quan l’oclusió vascular és superior al 50% l’embòlia pulmonar origina trastorns manifestos, mentre que en d’altres casos passa desapercebuda.
Símptomes
Les manifestacions de l’embòlia pulmonar són molt variables segons l’extensió de la zona afectada i la possible producció d’un infart pulmonar. En alguns casos de tromboembolisme pulmonar els símptomes corresponents són precedits per símptomes propis de la tromboflebitis causant de l’èmbol, com ara dolor i inflamació de la cama.
El símptoma més freqüent de l’embòlia pulmonar és la dispnea o sensació d’ofec causada per la pèrdua de funció d’una part dels pulmons. En general, la dispnea es presenta de manera sobtada i origina l’acceleració de la freqüència respiratòria. Habitualment, la sensació de dificultat respiratòria ocasiona una gran inquietud i ansietat, de manera que la persona que n’és afectada sovint té la sensació que pateix d’un trastorn greu que posa en perill la seva vida.
També és relativament habitual l’aparició de dolor toràcic que es localitza al centre del tòrax i provoca una sensació opressiva. Quan es produeix un infart pulmonar, el dolor és més intens i es localitza al costat, i s’incrementa en tossir i respirar profundament.
Sovint també es presenta tos, habitualment seca, és a dir, sense expectoració. En poc més de la tercera part dels casos, especialment quan s’ha esdevingut un infart pulmonar, es produeix hemoptisi o expulsió de sang amb cops de tos, causada per una lesió dels vasos pulmonars.
És possible que hi hagi febre i sudació, i en molts casos s’accelera la freqüència cardíaca. Aquests símptomes solen ésser més manifestos quan es produeix un infart pulmonar. A més, quan es presenta un embolisme sobtat, que provoca una brusca alteració respiratòria, es pot produir una síncope o pèrdua de coneixement per la manca d’oxigenació cerebral; en alguns casos, el trastorn cerebral arriba a provocar convulsions o d’altres alteracions neurològiques.
Evolució i complicacions
L’evolució de l’embòlia pulmonar és molt variable segons l’extensió de l’àrea pulmonar afectada i la possible producció d’un infart pulmonar.
Si no s’ha produït un infart, el trombe es va dissolent i al cap de dues setmanes o tres l’artèria afectada es recupera i es restableix la circulació pulmonar normal. En els casos menys greus, amb el tractament adequat, els símptomes remeten de manera progressiva i la funció pulmonar s’arriba a restablir del tot al cap d’uns tres mesos. En canvi, si no s’hi aplica el tractament adequat, el trombe pot créixer, el trastorn s’agreuja i condueix a una insuficiència respiratòria o cardíaca greu.
Si s’ha produït un infart pulmonar, la zona afectada no recupera la funció que hi correspon, i si la zona és molt extensa pot quedar irreversiblement deteriorada la funció respiratòria en un grau més o menys important. La zona infartada és mal ventilada i s’hi estableixen unes condicions favorables al desenvolupament de microorganismes. Així, es poden produir infeccions d’aquesta zona, en forma de pneumònia, que relativament sovint presenten una mala evolució i menen a la formació d’un abscés pulmonar.
En els casos més greus, quan l’embòlia afecta una zona pulmonar extensa, pot causar una insuficiència respiratòria aguda ràpidament progressiva, que origina una aturada respiratòria. Així, l’embòlia pulmonar és una de les principals causes de mort sobtada.
En alguns casos es produeix un tromboembolisme pulmonar recurrent, que consisteix en la repetició d’episodis de tromboembolisme pulmonar. No es coneix exactament la causa per la qual es produeix aquesta complicació, però segons les investigacions efectuades és possible que sigui deguda a una alteració del procés de coagulació. En general aquests embolismes pulmonars són poc extensos i no solen causar infarts pulmonars, de manera que sovint no originen símptomes manifestos. Les embòlies pulmonars repetides, però, ocasionen una progressiva reducció del nombre de capil·lars pulmonars irrigats, i per tant limiten la superfície pulmonar que participa en l’intercanvi de gasos. Així, es produeix una insuficiència respiratòria que es manifesta principalment amb dispnea. D’altra banda, l’obstrucció de successius vasos pulmonars ocasiona una desviació del caudal sanguini cap a la resta de vasos. Per tant, s’incrementa la pressió sanguínia als vasos pulmonars, de manera que el cor és obligat a efectuar un treball superior per a mantenir la circulació, i es pot presentar una insuficiència cardíaca crònica.
Diagnosi
L’orientació diagnostica d’embòlia pulmonar sol presentar-se quan una persona que es troba en situació de risc, per les circumstàncies predisposants esmentades, en manifesta els símptomes típics. En les persones que pateixen d’una malaltia prèvia, però, com ara insuficiència cardíaca o bé una malaltia pulmonar obstructiva crònica, les manifestacions de l’embolisme pulmonar poden quedar emmascarades pels símptomes previs del malalt; en aquests casos es pensa en un embolisme pulmonar quan els símptomes, com la dispnea o la tos, no remeten amb el tractament habitual.
L’exploració física permet de detectar en alguns casos diverses alteracions que ajuden a orientar la diagnosi. Així, sovint, a causa de l’excés d’esforç que el cor ha de realitzar, la freqüència cardíaca s’incrementa i la tensió arterial disminueix. En l’auscultació pulmonar es pot observar de vegades un defecte de ventilació en la zona afectada. A més, són també freqüents els signes d’insuficiència cardíaca dreta, com la ingurgitació de les venes jugulars.
En l’anàlisi de sang se solen trobar algunes alteracions com ara leucocitosi o increment del nombre de glòbuls blancs, i un augment de la velocitat de sedimentació globular. Clàssicament es considera que és típica del tromboembolisme pulmonar una tríade analítica constituïda per l’elevació de l’enzim lactodeshidrogenasa i de la bilirubina, amb normalitat de l’enzim transaminasa glutàmico-oxalacètica, però aquesta tríade es presenta en realitat amb escassa freqüència.
L’electrocardiograma permet de detectar alteracions causades per l’augment de treball a què es troba sotmès el ventricle dret. En alguns casos, es presenten trastorns del ritme o de la conducció de l’estímul nerviós al cor. En definitiva, només en un 6% dels casos l’electrocardiograma és normal.
La radiografia de tòrax pot evidenciar diverses alteracions, segons la gravetat del trastorn. Si no s’ha produït un infart pulmonar, hom observa en la placa radiogràfica una reducció de les imatges corresponents als vasos sanguinis de la zona afectada. En reduir-se la irrigació, aquesta zona disminueix de grandària i la meitat de diafragma que hi correspon es troba més elevada que la de l’altra banda. Quan es produeix un infart pulmonar, la zona afectada es presenta com una condensació i sovint es manifesta un vessament pleural.
Si bé l’interrogatori, l’examen físic, la radiografia de tòrax, l’anàlisi de sang i l’electrocardiograma poden orientar sobre la diagnosi d’embòlia pulmonar, per tal de confirmar-la cal efectuar d’altres proves diagnostiques.
La prova practicada més sovint és la gammagrafia, és a dir l’estudi efectuat amb isòtops radioactius. Així, se sol fer una gammagrafia de perfusió pulmonar utilitzant com a isòtop albúmina marcada, que facilita una imatge corresponent a les zones de pulmó irrigades; en la prova, les zones no irrigades a causa d’un embolisme pulmonar es veuen menys marcades que la resta. Si la gammagrafia és normal, la diagnosi d’embolisme pulmonar es pot excloure. Les alteracions que es veuen en la gammagrafia, però, no sempre són causades per l’embolisme pulmonar, ja que les malalties respiratòries cròniques també poden ocasionar defectes en la circulació pulmonar. Així, per tal de corroborar la diagnosi, cal de vegades efectuar una gammagrafia de ventilació utilitzant xenó radioactiu, que facilita una imatge de les zones de pulmó ventilades. Donat cas que hi hagi una embòlia pulmonar, aquesta gammagrafia és normal, mentre que en les malalties respiratòries cròniques es mostra alterada.
En alguns casos cal efectuar una angiografia pulmonar, és a dir una radiografia toràcica després de la introducció d’una substància de contrast als vasos pulmonars. Aquesta prova permet d’observar si hi ha una obstrucció en algun vas pulmonar. De totes maneres, aquest estudi no es practica sempre, perquè en un 4% dels casos es presenten complicacions que poden ésser mortals en un 0,4% del total.
Igualment, es poden efectuar algunes proves per tal d’esbrinar l’origen dels trombes. Així, per exemple, pot ésser útil d’efectuar un examen Doppler amb ultrasons, o bé una flebografia intravenosa per tal de detectar la formació de trombes a les extremitats inferiors.
Tractament
El tractament de l’embòlia pulmonar consisteix fonamentalment en l’administració de medicaments anti-coagulants per tal d’evitar l’augment de grandària del trombe i afavorir-ne la dissolució.
Habitualment s’administra heparina per via intravenosa com a teràpia anticoagulant. En un primer moment, sovint cal hospitalitzar el malalt per tal de poder administrar correctament la medicació i controlar les complicacions que es puguin presentar. Al cap d’una setmana o dues, si hi ha hagut una evolució favorable, l’heparina sol ésser substituïda per medicaments anticoagulants d’administració oral que es mantenen durant uns sis mesos o més, i fins i tot de vegades durant tota la vida. Mentre s’efectua el tractament anticoagulant, cal dur a terme anàlisis periòdiques per tal de valorar l’eficàcia dels medicaments i corregir les dosis quan calgui.
En alguns casos, quan l’embòlia és recent, s’administren medicaments trombolítics, és a dir, que dissolen el trombe, com l’estreptocinasa o la urocinasa.
Quan l’obstrucció dels vasos sanguinis és molt extensa, o afecta una de les branques principals de l’artèria pulmonar, s’efectua una intervenció quirúrgica per a extreure el coàgul anomenada embolectomia pulmonar.
Si, malgrat el tractament anticoagulant, es continuen formant trombes causants d’embòlies pulmonars, es pot recórrer a una intervenció quirúrgica preventiva de l’embolisme. L’operació consisteix en la col·locació d’un dispositiu en la vena cava que filtra la sang i atura els trombes en el recorregut que segueixen cap al cor.
A més del tractament anticoagulant, hom efectua d’altres mesures per tal de controlar adequadament les alteracions que es puguin produir en la funció cardíaca o respiratòria. Així, per exemple, de vegades cal administrar medicaments broncodilata-dors, cardiotònics o vasodilatadors. També és possible que calgui administrar medicaments analgèsics per tal d’evitar el dolor.
Paral·lelament, hom efectua el tractament de la causa desencadenant de l’embolisme pulmonar, que en el cas de la trombosi venosa de les extremitats inferiors necessita de vegades una intervenció quirúrgica que permeti d’extreure els trombes que s’han format a l’interior dels vasos.
Profilaxi
En els casos de risc especial, el tromboembolisme pulmonar es pot prevenir amb l’administració d’anticoagulants, especialment heparina a dosis baixes per via subcutània. Hom sol adoptar aquesta mesura preventiva, per exemple, quan una persona ha de romandre un llarg període de temps immobilitzada al llit, especialment després d’una intervenció quirúrgica. També hi poden ésser útils com a preventius del tromboembolisme pulmonar els antiagregants plaquetaris, que són medicaments que inhibeixen l’agregació de les plaquetes, és a dir, les cèl·lules sanguínies que intervenen en el procés de la coagulació; amb aquest objectiu es pot emprar l’àcid acetilsalicílic o bé el dipiridamol.
D’altres mesures útils per a prevenir el tromboembolisme pulmonar són l’elevació de les extremitats inferiors en les persones que s’han d’estar al llit, la utilització de mitges elàstiques i l’inici de la deambulació tan aviat com sigui possible després d’una intervenció quirúrgica.
Pronòstic
El pronòstic de l’embòlia pulmonar és greu, per bé que depèn de l’extensió i el grau d’obstrucció arterial i de l’estat previ del malalt. En general, el 10% de les persones que pateixen d’embòlia pulmonar moren durant el transcurs de la primera hora. Aquest percentatge és més elevat en cas d’embolisme pulmonar massiu, és a dir, el que afecta més del 85% dels vasos, ja que causa la mort a 34 de cada 100 persones que en són afectades, durant la primera hora. En el cas de les persones que patien prèviament d’una malaltia causant d’alteració respiratòria o cardíaca greu, l’embòlia pulmonar causa la mort en el 25% dels casos.
D’altra banda, si no s’hi efectua un tractament anticoagulant, el tromboembolisme pulmonar es pot arribar a repetir en la meitat dels casos. En canvi, amb tractament només es torna a presentar un embolisme pulmonar en el 5% dels casos.