Definició
És anomenada insuficiència respiratòria (IR) la situació en què el sistema respiratori no és capaç d’efectuar un adequat intercanvi de gasos als pulmons entre l’aire respirat i la sang, de manera que les concentracions sanguínies d’oxigen i diòxid de carboni són inadequades per al funcionament dels diversos teixits i sistemes de l’organisme. Per bé que hi pot haver una certa variabilitat individual, s’accepta convencionalment que hi ha un estat d’insuficiència respiratòria quan es produeix una hipoxèmia, és a dir, quan la pressió parcial arterial d’oxigen (PaO2) és inferior a 60 mmHg, o bé quan es desenvolupa una hipercàpnia, és a dir, quan la pressió parcial arterial de diòxid de carboni (PaCO2) és superior a 50 mmHg. Aquest trastorn es pot presentar a través de diversos mecanismes en les fases avançades o en els casos greus de diverses malalties respiratòries i, si evoluciona, pot menar a una aturada respiratòria.
L’aturada respiratòria (AR) consisteix en l’absència absoluta de moviments respiratoris, amb interrupció de l’intercanvi de gasos entre l’aire i la sang, que es pot presentar com a complicació d’una insuficiència respiratòria greu o bé per causes externes que impedeixen la respiració d’aire oxigenat, o a conseqüència d’una aturada cardíaca. Aquest trastorn causa ràpidament una disminució sanguínia dels nivells d’oxigen i un increment dels de diòxid de carboni, de manera que impedeix el funcionament de la generalitat de l’organisme. Si no s’hi instaura un tractament immediat, la fallada de l’oxigenació al cap de pocs minuts determina una alteració greu de l’activitat cerebral i es produeix la mort de la persona que n’és afectada.
Causes i tipus
L’origen de la insuficiència respiratòria pot ésser molt variat, ja que hi ha moltes malalties i trastorns capaços de causar una alteració dels mecanismes responsables d’aconseguir un intercanvi de gasos adequat entre l’aire i la sang, de manera que no es pot dur a terme la funció essencial del sistema respiratori. Així, la insuficiència respiratòria no és una malaltia en si mateixa, sinó que constitueix una complicació comuna a diverses alteracions respiratòries.
Els mecanismes bàsics per a l’intercanvi de gasos entre l’aire i la sang són: l’entrada i la sortida d’aire dels pulmons, és a dir, la ventilació pulmonar; la irrigació dels alvèols pulmonars o perfusió pulmonar, i la transferència de gasos entre els alvèols pulmonars i els capil·lars sanguinis, és a dir, la difusió alvèolo-capil·lar. Es pot presentar un estat d’insuficiència respiratòria quan, per causes molt diverses, s’altera notablement algun o més d’un d’aquests mecanismes, o bé quan deixa d’existir un equilibri adequat entre ells. Si l’alteració és discreta, però, és possible que es mantingui un intercanvi de gasos en uns nivells suficients, gràcies a determinats mecanismes compensadors com ara l’increment de la freqüència respiratòria, un augment del nombre de vegades que hom respira per minut; o bé també la constricció dels vasos sanguinis pulmonars que irriguen els alvèols que es troben mal ventilats, perquè així la sang que hi passa es desvia a zones pulmonars més útils. En canvi, quan l’alteració de l’intercanvi de gasos és molt important, els mecanismes compensadors són insuficients i la quantitat d’oxigen que es transfereix de l’aire a la sang no és suficient per a cobrir les necessitats de l’organisme. Quan la quantitat d’oxigen que es consumeix en els òrgans és superior a la que és aportada, es presenta una hipoxèmia o disminució de la concentració d’oxigen en la sang, alteració característica de la insuficiència respiratòria. A més, si l’alteració respiratòria és important també es dificulta l’eliminació del diòxid de carboni contingut en la sang a través dels pulmons. Així, es produeix una hipercàpnia o excés dels nivells de diòxid de carboni en la sang, que s’acumula progressivament fins que arriba a ésser tòxic. A partir d’aquests esdeveniments hom sol diferenciar diversos tipus d’insuficiència respiratòria segons el trastorn causant de la hipoxèmia i segons la repercussió que origina sobre la concentració sanguínia de diòxid de carboni.
És anomenada insuficiència respiratòria global (IR global) l’alteració respiratòria que es caracteritza perquè causa tant hipoxèmia com hipercàpnia. Aquesta situació sol ésser deguda a un trastorn de la ventilació pulmonar que en un primer moment dificulta l’entrada d’aire oxigenat als alvèols i impedeix el pas d’oxigen a la sang en una quantitat suficient per a cobrir les necessitats de l’organisme. L’alteració responsable, a més, sol impedir el pas d’aire des dels alvèols cap a l’exterior, de manera que queda retingut en les cavitats alveolars. Així, encara que passi diòxid de carboni de la sang als alvèols, l’aire retingut se satura d’aquest gas i no en pot permetre l’alliberament sanguini; així, es va acumulant a la sang. Segons la causa que dificulta la ventilació alveolar, hom diferencia dos tipus d’insuficiència respiratòria global: la IR de tipus I i la IR de tipus II.
La IR de tipus I o IR hipercàpnica amb pulmons normals és el tipus d’insuficiència respiratòria que és deguda a una alteració dels mecanismes que controlen els moviments respiratoris, sense que hi hagi cap trastorn dels bronquis o els pulmons. Pot provocar aquest tipus de IR qualsevol malaltia del sistema nerviós que afecti el centre respiratori o les vies nervioses que el connecten amb la musculatura respiratòria. Les malalties nervioses que més sovint provoquen una IR són els tumors intracranials, els traumatismes crànio-encefàlies, la poliomielitis, la síndrome de Guillain-Barré, l’esclerosi lateral amio: tròfica, el tètan i la malaltia de Parkinson. En tots aquests trastorns es pot alterar la producció o la transmissió dels impulsos nerviosos que estimulen la contracció de la musculatura respiratòria. En rebre estímuls nerviosos inadequats, els músculs respiratoris es contreuen d’una manera deficitària o anòmala i s’originen moviments respiratoris insuficients per a aconseguir una ventilació pulmonar eficaç. La contracció de la musculatura responsable dels moviments respiratoris també es pot trobar alterada en algunes malalties que afecten els músculs o la unió neuromuscular, com és la miastènia greu, el botu-lisme o la polimiositis.
Una altra causa de fallada dels moviments respiratoris és la intoxicació deguda a medicaments sedants, com els barbitúrics, o bé a drogues depres-sores, com els opiacis o l’alcohol. Aquests productes, a dosis elevades, deprimeixen l’activitat del sistema nerviós i poden arribar a reduir notablement el funcionament del centre respiratori, la transmissió d’impulsos nerviosos i la contracció muscular.
També es pot presentar una insuficiència respiratòria global de tipus I en diverses malalties que limiten la motilitat de la caixa toràcica. Així, els moviments respiratoris poden ésser molt reduïts, per exemple, en graus avançats de cifo-escoliosi, és a dir, la desviació lateral i frontal de la columna vertebral, o en els traumatismes toràcics que causen una compressió pulmonar o bé provoquen un dolor intens en respirar.
La IR de tipus II o IR hipercàpnica d’origen bronco-pulmonar constitueix un tipus d’insuficiència respiratòria causada per una disminució de la ventilació alveolar deguda a un alentiment de l’expiració. Aquest tipus de IR es manifesta especialment en les malalties que causen una obstrucció expiratòria important, com la que provoquen les alteracions incloses en la denominació de malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), entre les quals hi ha la bronquitis crònica, l’emfisema, les bronquièctasis i l’asma bronquial. Igualment es pot presentar aquest tipus de IR en algunes altres malalties pulmonars que limiten la ventilació alveolar, com la silicosi o la tuberculosi pulmonar extensa. En tots aquests trastorns es troba dificultada la sortida de l’aire dels pulmons, la qual cosa origina la retenció als alvèols d’aire saturat de diòxid de carboni. Així, la sang que va cap als pulmons no rep la quantitat d’oxigen adequada ni es pot desprendre del diòxid de carboni que conté i es produeixen la hipòxia i la hipercàpnia característiques de la IR global.
És anomenada insuficiència respiratòria parcial (IR parcial) l’alteració respiratòria que només causa hipoxèmia o descens dels nivells d’oxigen en la sang, però no altera significativament els nivells sanguinis de diòxid de carboni. Solament hi ha un tipus de IR parcial, la IR de tipus III o IR fonamentalment hipoxèmica, que és causada per malalties que afecten els alvèols pulmonars, però no les vies respiratòries. Aquest tipus de IR es presenta especialment en les malalties intersticials difuses del pulmó, com la fibrosi pulmonar, la silicosi, les pneumònies extenses, l’embòlia pulmonar massiva o l’edema de pulmó. En tots aquests trastorns es presenta una alteració de la membrana que separa l’alvèol pulmonar del capil·lar sanguini, la qual cosa dificulta la transferència de gasos entre l’aire i la sang. Així, es produeix un defecte del pas d’oxigen a la sang; però, ateses les característiques físico-químiques del diòxid de carboni, que té una difusibilitat superior que la de l’oxigen i pot travessar la membrana alvèolo-capil·lar alterada, l’anhídrid carbònic pot continuar essent eliminat normalment, mentre es mantingui una ventilació mínimament acceptable.
L’aturada respiratòria es pot presentar en els casos més greus de qualsevol dels trastorns esmentats. En alguns casos, l’aturada respiratòria és deguda a la hipoxèmia causada per la insuficiència respiratòria, quan els nivells d’oxigen són tan reduïts que el centre respiratori deixa de funcionar, de manera que s’aturen els moviments respiratoris. En d’altres casos, l’absència de moviments respiratoris pot ésser deguda a una sobredosi de drogues opiàcies o sedants.
També es pot presentar una aturada respiratòria quan s’interposa algun obstacle en les vies respiratòries que impedeix l’accés de l’aire als pulmons. Aquest obstacle pot consistir en un cos estrany inserit en la laringe o la tràquea que obturi completament la via respiratòria. En les persones inconscients, en estat de coma, si es troben-ajaguts mirant cap amunt i amb el coll flectit, la mateixa llengua pot caure enrere i obturar l’accés a la laringe. També es pot interrompre l’accés d’aire als pulmons en els traumatismes de la laringe.
Una altra causa d’aturada respiratòria és l’asfí-4xia per immersió o ofegament, que pot causar l’aturada dels moviments respiratoris a través de dos mecanismes. El mecanisme més habitual és el tancament de l’accés als pulmons, causat per una contracció reflexa automàtica dels músculs de la glotis, desencadenada pel contacte de l’aigua amb les vies respiratòries inferiors. Aquest mecanisme reflex impedeix en general l’entrada de grans quantitats d’aigua als pulmons, però si es manté la manca de respiració, al cap de pocs segons causa una hipoxèmia important que comporta una aturada respiratòria. Menys sovint l’aturada respiratòria és deguda a l’entrada de quantitats massives d’aigua als pulmons, que arriben a omplir els alvèols i impedeixen completament l’intercanvi de gasos entre la sang i l’aire.
La inhalació de fums i gasos tòxics pot causar també una aturada respiratòria, a través de dos mecanismes. En primer lloc, els fums i els gasos inhalats, en barrejar-se amb l’aire, redueixen la concentració d’oxigen als alvèols i poden causar una hipoxèmia greu que comporti una aturada respiratòria. D’altra banda, hi ha gasos tòxics, com el monòxid de carboni, que es combinen amb l’hemoglobina, que és la substància que normalment transporta l’oxigen en la sang, el desplaça i en redueix l’aportació que es fa als teixits perifèrics. Així, s’origina una hipoxèmia greu que comporta una aturada respiratòria.
Finalment, l’aturada respiratòria es presenta sempre que es produeix una aturada cardíaca, si l’activitat del cor no es recupera abans dels tres minuts. En aturar-se la funció cardíaca, s’interromp la circulació de la sang i s’atura també l’aportació d’oxigen als òrgans. Si no reben oxigen, les estructures nervioses que controlen la respiració deixen de funcionar i s’estableix l’aturada respiratòria.
Símptomes i complicacions
Les manifestacions de la insuficiència respiratòria varien segons el grau d’hipoxèmia i hipercàpnia, i també segons la causa desencadenant. Fonamentalment, es poden diferenciar dos graus d’insuficiència respiratòria: la insuficiència respiratòria crònica, que es va instaurant progressivament, persisteix durant molt de temps i origina símptomes poc notables, i la insuficiència respiratòria aguda, que es produeix sobtadament, es manifesta amb símptomes evidents i comporta l’aturada respiratòria si no s’hi instaura un tractament eficaç.
La insuficiència respiratòria crònica (IRC) se sol presentar en el curs de les malalties cròniques que afecten progressivament la funció respiratòria, com les MPOC. Els símptomes més evidents que manifesta la persona que n’és afectada solen ésser els propis de la malaltia causant, com ara tos, amb expectoració o sense, i dispnea o sensació de dificultat respiratòria. Quan la malaltia arriba a causar una insuficiència respiratòria, la dispnea se sol agreujar, a causa de la hipoxèmia. En ésser disminuïts els nivells d’oxigen en la sang, són insuficients per a cobrir les necessitats d’oxigen de l’organisme. Inicialment, l’oxigen pot ésser insuficient només en efectuar un esforç, que incrementa el consum d’aquest gas. Així, en aquestes fases, en efectuar un esforç els moviments respiratoris s’intensifiquen en freqüència i intensitat per tal d’aportar més oxigen, i la persona que n’és afectada experimenta la sensació de dificultat respiratòria. En progressar la malaltia, el nivell d’oxigen pot arribar a ésser tan baix que no cobreix les necessitats d’oxigen ni tan sols en situació de repòs. En aquestes fases de la insuficiència respiratòria la dispnea és constant. La insuficiència respiratòria es manifesta també amb cianosi o coloració blavosa de là pell, deguda a la coloració que confereix a la sang la gran quantitat d’hemoglobina circulant no oxigenada a causa de la manca d’oxigen. La hipòxia i la hipercàpnia causen, a més, alteracions en diversos òrgans que es manifesten amb diferents símptomes. Així, és freqüent la cefalea o mal de cap, pel fet que la hipercàpnia provoca una dilatació dels vasos sanguinis cerebrals. També es poden presentar d’altres símptomes per l’alteració del sistema nerviós, com irritabilitat, o disminució de la capacitat intel·lectual. És freqüent que s’alteri el ritme del son, i així el pacient pot presentar somnolència de dia i patir d’insomni durant la nit. En el sistema càrdio-vascular, com a reflex davant la insuficiència respiratòria, se sol produir taquicàrdia, o increment de la freqüència cardíaca, i hipertensió arterial. A més, si hi ha un defecte de la ventilació pulmonar, es produeix una constricció de les petites artèries pulmonars, la qual cosa incrementa la resistència a la circulació de la sang i pot comportar una insuficiència cardíaca dreta, amb les manifestacions pròpies d’aquesta alteració, com edemes o acumulació de líquid en diversos teixits. Un altre tipus de complicacions freqüents en les persones afectades per una insuficiència respiratòria crònica, que es presenten per mecanismes no gaire ben coneguts, són els diversos trastorns digestius, com ara meteorisme, restrenyiment i úlcera pèptica, que poden originar hemorràgies digestives. També són relativament freqüents els trastorns causats per trombosi o embòlies, pel fet que la hipoxèmia ocasiona una poliglobúlia o un increment del nombre d’hematies en la sang, la qual cosa afavoreix la coagulabilitat sanguínia. Per aquesta raó, es poden presentar accidents vasculars cerebrals, trombosis venoses o embòlies pulmonars.
La insuficiència respiratòria aguda (IRA) es pot presentar en les fases agudes de les mateixes malalties que causen insuficiència respiratòria crònica constituint una insuficiència respiratòria crònica aguditzada, o com a complicació de malalties agudes com ara pneumònies massives o edema de pulmó, que ocasionen en un espai curt de temps disminucions importants dels nivells d’oxigen. Els símptomes poden ésser inicialment similars als de la IRC, però més intensos. La dispnea és el símptoma més habitual, i sol causar una gran inquietud i angoixa a la persona afectada. La freqüència respiratòria es pot trobar molt incrementada en els primers moments i els moviments respiratoris poden ésser profunds. Tanmateix, però, la musculatura respiratòria s’arriba a cansar per l’esforç mantingut, de manera que sovint la freqüència i la profunditat de la respiració es redueix notablement de manera progressiva. A més, posat cas que es produeixi inicialment tos, després sol disminuir per una minva del reflex tussigen i pel fet que l’expectoració és dificultosa. Per aquesta raó queden retingudes als pulmons secrecions abundants que dificulten encara més la funció respiratòria. A causa de la hipoxèmia, la cianosi sol ésser evident. A part els trastorns respiratoris, els primers símptomes que se solen presentar quan s’estableix una IRA són els causats per l’alteració del sistema nerviós. Així, el nivell de consciència se sol trobar disminuït d’una manera més o menys intensa. Inicialment, el malalt sol estar somnolent, irritable i desorientat. En molts casos es presenta tremolor de les mans, anomenat flapping tremor, degut a petites contraccions musculars. Quan la hipoxèmia es manté, la persona afectada entra en estat de coma. En els casos més greus, els nivells d’oxigen poden ésser insuficients per a mantenir l’activitat del centre respiratori i es presenta una aturada respiratòria. També són freqüents els trastorns càrdio-circulatoris. Així, el malalt se sol trobar cobert de suor, especialment a la cara i la part anterior del tòrax per la dilatació dels capil·lars sanguinis. La pressió arterial no s’incrementa com en la IRC, sinó que generalment es manté normal, per bé que en casos greus es pot presentar hipotensió o disminució de la pressió arterial. La freqüència de les contraccions cardíaques augmenta i per això el ritme del pols sempre és superior al que és habitual. Sovint es presenten d’altres trastorns del ritme cardíac com ara fibril·lació auricular o extrasístoles ventriculars, i, en els casos més greus, fibril·lació ventricular, que causa una aturada cardíaca. La hipoxèmia pot afectar igualment la funció renal, de manera que de vegades es presenta una insuficiència renal aguda que origina oligúria o disminució del volum de l’orina elaborada pels ronyons, i en casos greus anúria o absència completa de formació d’orina.
L’aturada respiratòria es pot presentar de manera sobtada sense símptomes previs o bé ésser precedida pels símptomes de IRA, segons la causa que l’origina. Es manifesta amb una interrupció absoluta dels moviments respiratoris i per tant de l’entrada i la sortida d’aire per les vies respiratòries. En interrompre’s la respiració, s’atura l’intercanvi de gasos i els nivells d’oxigen disminueixen ràpidament. A causa de la manca d’oxigenació cerebral, al cap de pocs segons la persona afectada perd la consciència i entra en coma. La funció cardíaca també s’interromp per la manca d’oxigenació, de manera que ja no es troba el pols. Les funcions vitals aturades es poden restablir durant els primers minuts següents a l’aturada respiratòria, si es restableix la respiració. Tanmateix, però, si la manca d’oxigenació es manté, les cèl·lules cerebrals es deterioren ràpidament. Així, al cap de 4 o 6 minuts d’haver-se produït l’aturada respiratòria les lesions cerebrals són irreversibles.
Diagnosi
L’orientació diagnostica de la insuficiència respiratòria se sol establir pels símptomes i els signes característics esmentats anteriorment. A través de l’exploració física no se solen establir d’altres alteracions, però permet d’obtenir dades interessants sobre la possible causa de la IR. Per tal d’esbrinar-ne la causa, és també molt important l’interrogatori del malalt o dels familiars, perquè permet de conèixer dades fonamentals com ara malalties patides prèviament, o bé el fet d’haver seguit un tractament amb fàrmacs depressors de la funció respiratòria.
La diagnosi de la insuficiència respiratòria s’estableix bàsicament amb la gasometria arterial, és a dir, la determinació de gasos en la sang arterial. En general, una persona adulta jove, que no pateixi de cap malaltia respiratòria, respirant aire amb la concentració d’oxigen que hi ha a nivell del mar, té en repòs una pressió parcial arterial d’oxigen (PaO2) de 90 mmHg, i una pressió parcial arterial de diòxid de carboni (PaCO2) de 40 mmHg. Quan s’altera l’intercanvi de gasos en els pulmons, la PaO2 disminueix i la PaCO2 s’incrementa. Així, es considera que hi ha una insuficiència respiratòria quan la gasometria determina una PaO2 inferior a 60 mmHg, que es pot acompanyar d’un PaCO2 superior a 50 mmHg.
S’efectuen igualment tota una sèrie de proves variades per a diagnosticar la causa de la insuficiència respiratòria, valorar el grau d’afecció de la funció respiratòria i determinar si es presenten complicacions tant en el sistema respiratori com en d’altres òrgans. La radiografia de tòrax i l’espirometria són les proves complementàries practicades més sovint, a més de les que s’efectuen específicament en cada cas en concret. També es realitza una anàlisi de laboratori general en què es poden detectar diverses complicacions, com poliglobúlia en la IRC o increment de la urea i d’altres alteracions pròpies de la insuficiència renal que es poden presentar en la IRA.
D’altra banda, l’aturada respiratòria és diagnosticada comprovant la interrupció dels moviments respiratoris. La manera més eficaç de comprovar si una persona respira és col·locant-se amb la cara sobre la del malalt mirant cap al seu tòrax, de manera que la galta se situï sobre la boca i el nas del malalt. Així, hom efectua alhora tres comprovacions: mirar si el tòrax es mou, notar a la galta si surt aire calent de la boca o el nas i sentir-lo. S’ha demostrat que no són útils d’altres procediments que havien estat emprats per a comprovar el manteniment de la funció respiratòria, com ara col·locar un mirall davant la boca d’un malalt o un vas sobre el seu pit. Si es diagnostica una aturada respiratòria, a més d’efectuar les maniobres necessàries per a reinstaurar la funció respiratòria, hom comprova si el pacient manté un pols palpable, ja que si s’ha presentat una aturada cardíaca també caldrà que sigui tractada immediatament. Si hom aconsegueix de restablir la funció càrdio-respiratòria, s’efectua posteriorment un procediment diagnòstic com en la IR.
Tractament
El tractament de la insuficiència respiratòria comprèn el tractament del trastorn causant, una sèrie de mesures per a limitar el consum d’oxigen i millorar la ventilació pulmonar i, quan convé, l’administració d’oxigen i fins i tot l’ajut mecànic de la ventilació.
El tractament del trastorn causant és fonamental per a recuperar, o millorar al màxim, la funció respiratòria alterada. Les mesures que s’apliquen varien en cada cas i poden consistir, per exemple, en l’administració d’antídots en la IR causada per drogues o medicaments, l’administració de fàrmacs bronco-dilatadors en la IR causada per MPOC o l’administració d’antibiòtics quan la causa del trastorn és una infecció aguda.
Quan la IR és crònica, hi poden ésser útils unes mesures que solen millorar la capacitat respiratòria i evitar l’empitjorament. Així, és fonamental que el malalt eviti el tabac, ja que incrementa la producció de secrecions bronquials i en dificulta l’expulsió. Per la mateixa raó, hom pot evitar l’empitjorament de la funció respiratòria intentant de no treballar en ambients on es respiren gasos irritants. Els ambients freds i humits afavoreixen les infeccions respiratòries i poden empitjorar la IR que, en canvi, és menys greu en els climes secs i temperats. L’alimentació també pot influir en l’evolució de la IRC, ja que l’obesitat dificulta els moviments respiratoris, de manera que el malalt ha de seguir una dieta equilibrada i mantenir-se en uns límits de pes adequats. Igualment, és útil que la persona afectada mantingui una activitat física moderada perquè s’habituï a augmentar el treball respiratori quan calgui, però sense arribar a efectuar esforços excessius que poden causar nivells d’hipoxèmia crítics. La fisioteràpia respiratòria, que consisteix a realitzar exercicis de la musculatura respiratòria, pot ésser útil en la IRC per a millorar la capacitat pulmonar.
Per a millorar la ventilació pulmonar, és fonamental de mantenir les vies aèries tan permeables com sigui possible. Si es produeixen acumulacions de secrecions, de vegades és eficaç l’administració de medicaments expectorants, que fluïdifiquen les secrecions i n’afavoreixen l’expectoració. Els mètodes eficaços per a expulsar secrecions són la fisioteràpia respiratòria, la percussió de la paret toràcica o clapping i l’aprenentatge per a aconseguir una tos efectiva. En els malalts que presenten un nivell de consciència alterat cal de vegades efectuar l’aspiració de les secrecions amb una sonda. En els casos més greus de IRA, per tal de mantenir un accés lliure als pulmons, pot ésser necessària la intubació intratraqueal, és a dir, la col·locació d’un tub a través de la boca o el nas que atenyi la laringe.
L’oxigenoteràpia o administració d’oxigen és fonamental en la IRA i en els casos avançats de IRC per a mantenir uns nivells d’oxigen suficients que evitin les complicacions greus. Se sol administrar sempre que la PaO2 és inferior a 50 mmHg. En els casos de IRA o bé en les crisis agudes de IRC, en què el malalt ha estat hospitalitzat, l’oxigen que s’administra procedeix generalment d’una xarxa de distribució connectada a uns dipòsits centrals d’oxigen líquid, o bé s’utilitzen bombones cilíndriques d’oxigen comprimit d’ús individual. Quan la IRC ha requerit oxigenoteràpia al domicili del malalt ha calgut utilitzar fins ara bombones d’oxigen comprimit que limiten molt la capacitat de moviment. Actualment es comencen a emprar d’altres mètodes, com el con-centrador d’oxigen, que és un dispositiu que absorbeix l’aire ambiental, el fa passar per uns filtres i l’allibera amb una concentració d’oxigen del 80%. Al nostre país encara no hi ha tancs d’oxigen líquid per a ús domiciliari, que es poden emprar per a omplir dipòsits petits i que permeten una gran llibertat de moviments al malalt. L’oxigen procedent de qualsevol d’aquests sistemes pot ésser administrat amb dispositius diversos. El més emprat als hospitals és la màscara de tipus Venturi, que es col·loca sobre el nas i la boca, i té uns orificis per on entra l’aire, d’unes dimensions que es poden regular per a ajustar la concentració d’oxigen adequada. En alguns casos s’utilitzen igualment sondes naso-faríngies que s’introdueixen per una fossa nasal i atenyen la faringe. En l’oxigenoteràpia a domicili se solen utilitzar les anomenades ulleres nasals, que consisteixen en dos tubs petits que s’introdueixen en l’entrada de les fosses nasals i permeten de parlar i tossir. Independentment del mètode i el dispositiu d’administració, la concentració de l’oxigen s’ajusta a les necessitats de cada cas concret. En la IRC no se sol administrar una concentració elevada, ja que la hipoxèmia estimula l’activitat del centre respiratori i, si s’incrementen sobtadament els nivells d’oxigen, es pot presentar una aturada respiratòria. En aquests casos, en general se sol administrar aire amb oxigen a concentracions que se situen entre el 24 i el 35% superiors al 21% que conté l’aire atmosfèric, però que no arriben a deprimir el centre respiratori.
Quan, malgrat totes les mesures anteriors, la ventilació pulmonar es troba molt reduïda i els nivells d’oxigen són molt baixos, hom recorre a la ventilació mecànica, que consisteix en la utilització de dispositius mecànics per ajudar la funció ventilatòria o suplir-la. Hi ha diversos tipus de respiradors o aparells emprats per a efectuar una ventilació mecànica. Els més utilitzats actualment són els respiradors volumètrics, dispositius que substitueixen completament la funció ventilatòria dels pulmons i que amb cada insuflació introdueixen un volum d’aire predeterminat; la sortida de l’aire de les vies respiratòries es produeix passivament per relaxació elàstica de les parets toràciques i els pulmons. Els cicles d’insuflació i de relaxació solen ésser programats prèviament en l’aparell segons l’estat del malalt. El gas que s’insufla és una barreja d’aire i oxigen, en unes proporcions que depenen del grau d’hipoxèmia que es presenta. Hi ha diversos sistemes d’introducció d’aquest gas en les vies respiratòries. Si el malalt té un bon nivell de consciència, hom sol aplicar una màscara tancada o bé un broquet, tapant el nas amb una pinça, de manera que només entra en les vies respiratòries el gas procedent del respirador. Aquest mètode no és adequat si la ventilació mecànica ha d’ésser prolongada, o bé si el malalt presenta un nivell de consciència baix. En aquests casos cal introduir un tub endotraqueal que connecta directament el respirador amb la tràquea. La intubació solament es pot mantenir durant 15 o 20 dies, perquè el tub pot arribar a causar lesions en les vies respiratòries. Quan cal prolongar la ventilació mecànica, hom efectua una traqueotomia, que és una incisió a través de la pell fins a la tràquea. En la incisió practicada s’adapta un dispositiu, on es connecta el tub de l’aparell respirador.
El tractament de l’aturada respiratòria consisteix a efectuar una sèrie de maniobres per a restablir la funció respiratòria. Després que hom ha diagnosticat la situació d’aturada respiratòria, en primer lloc es col·loca el pacient en la posició més adequada, ajagut d’esquena, amb el tòrax, el coll i el cap ben alineats i els braços a tocar del cos. Tot seguit s’efectua una maniobra per a mantenir les vies aèries tan obertes com sigui possible, cosa imprescindible per a separar la llengua de la paret posterior de la faringe i evitar que obstrueixi l’entrada a la laringe. Per bé que hi ha diversos tipus de maniobres eficaces, la més fàcil consisteix a estendre completament el cap enrere recolzant una mà al front del malalt i alçant-li el mento amb els dits de l’altra mà. En alguns casos, en obrir la via aèria la respiració es restableix espontàniament. Quan no és així, cal practicar al malalt respiració artificial. L’únic mètode efectiu de respiració artificial, quan no es disposa d’instruments especials, és el boca a boca, que consisteix a introduir en les vies respiratòries del pacient l’aire aspirat per la persona que l’atén aplicant directament, o amb un mocador entremig, la boca de l’un en la de l’altre. Alguns equips de primers auxilis disposen de màscares especials que s’interpiosen entre la boca del malalt i la de la persona que l’atén i eviten, així, el contacte directe. En les ambulàncies i els centres sanitaris es disposa habitualment de bosses autoinflables per a efectuar la respiració artificial. Aquests dispositius consisteixen en una bossa que es dilata espontàniament per elasticitat, omplint-se d’aire, a la qual es pot connectar oxigen. La bossa es comprimeix manualment, i el gas que conté s’insufla al malalt amb una màscara que se sosté amb l’altra mà. Els detalls específics sobre el sistema del boca a boca i d’altres tècniques formen part del tema de primers auxilis. Inicialment s’efectuen dues insuflacions d’aire seguides per comprovar que l’aire accedeix bé als pulmons i introduir-hi una mica d’oxigen. Si es troba una resistència a l’entrada d’aire, es comprova que no hi ha cap causa d’obstrucció de la via aèria principal, especialment un cos estrany, i s’apliquen en aquest cas les tècniques de desobstrucció corresponents. Després que s’han efectuat les insuflacions, es comprova si el malalt té pols, ja que en cas contrari cal efectuar les maniobres corresponents a l’aturada cardíaca. Si es manté la situació d’aturada respiratòria hom continua realitzant insuflacions a un ritme d’unes dotze per minut. De seguida que es pot es trasllada el malalt a un servei mèdic equipat convenientment on s’efectua una intubació endotraqueal i es connecta a un respirador. Posteriorment es valora l’estat general del pacient i s’efectua el tractament definitiu segons la causa de l’aturada respiratòria.