Traumatisme i cos estrany a la laringe

Definició

Són anomenats traumatismes laringis els trastorns produïts a conseqüència d’un impacte violent que actua sobre les estructures de la laringe. Un cos estrany a la laringe és qualsevol tipus d’objecte o substància que no pertany a l’estructura pròpia de l’organisme i que hi penetra per aspiració accidental.

Ambdues alteracions són descrites conjuntament perquè originen trastorns semblants, de diversa gravetat segons la intensitat del traumatisme o les característiques del cos estrany. En els casos més greus ocasionen una obstrucció de les vies aèries que, sense tractament immediat, provoca insuficiència respiratòria o aturada respiratòria.

Causes i tipus

Els traumatismes laringis es presenten a conseqüència d’un impacte sobre el coll, en la part anterior o lateral. Entre les causes més freqüents destaquen els accidents d’automòbil, els accidents esportius, les baralles i més estranyament són deguts a un objecte penetrant o bé un intent d’estrangulació.

Les característiques dels traumatismes depenen de la forma de l’objecte que agredeix el coll i el mecanisme causant del xoc. Així, quan són deguts a una compressió efectuada amb un objecte penetrant o punxant es poden originar traumatismes oberts, és a dir, aquells en què es produeix una obertura de la pell que afecta la paret de la laringe que comunica la via aèria amb l’exterior. Quan són originats per un impacte que no produeix obertura se solen originar traumatismes tancats, és a dir, quan, malgrat les possibles lesions, no hi ha una comunicació directa entre la via aèria i l’exterior.

Igualment, segons la intensitat de l’impacte, es poden presentar diversos tipus de traumatismes laringis. El menys intens sol consistir en una contusió laríngia, un traumatisme tancat sense esquinçament de la laringe que origina habitualment una inflamació de la zona afectada, i de vegades la formació d’un hematoma o acumulació de sang per sota de la mucosa de la laringe. Els traumatismes més intensos, ja siguin oberts o tancats, poden originar una fractura de laringe, que consisteix en l’obertura d’algun, o més d’un, cartílag de la laringe, que en molts casos es desplaça de la seva situació original. També és possible, tant en els traumatismes oberts com en els tancats, un esquinçament de laringe, caracteritzat per la formació d’una obertura a la paret de la laringe per on s’escapa l’aire.

L’aspiració de cossos estranys se sol presentar deguda a la inhalació accidental d’algun objecte petit, i s’esdevé generalment en infants, especialment d’un a tres anys. Habitualment es tracta d’objectes que l’infant es posa a la boca o bé un tros de menjar inhalat per una aspiració sobtada, causada per un moviment inesperat, un espant o fins i tot el riure.

Símptomes i evolució

La conseqüència final dels casos més greus de traumatismes o cossos estranys a la laringe és semblant, ja que consisteix bàsicament en una insuficiència respiratòria per obstrucció de la via aèria. Tanmateix, però, els símptomes inicials varien segons el trastorn, sobretot en els casos més lleus.

Els símptomes deguts als traumatismes laringis depenen del tipus de traumatisme de què es tracta, per bé que en tots els casos se sol presentar dolor en la zona lesionada.

La contusió origina trastorns variables, segons la intensitat. Quan es presenta només una inflamació lleu, el símptoma principal és el dolor, que es manifesta des del moment del traumatisme, es pot incrementar durant les primeres vint-i-quatre o quaranta-vuit hores, sol ésser més evident en deglutir i es pot mantenir entre tres dies i set. Si la inflamació afecta les cordes vocals, es pot presentar també un cert grau de disfonia. En els casos més intensos, la inflamació pot originar una acumulació de líquids en la paret de la laringe, és a dir, un edema de laringe. L’edema estreny el diàmetre d’aquest òrgan, de manera que provoca una obstrucció respiratòria més o menys intensa segons el cas que origina, al seu torn, dispnea o dificultat respiratòria al cap de poca estona d’haver-se esdevingut el traumatisme. Segons l’evolució de l’edema en cada cas concret, és possible que la dispnea s’estabilitzi i cedeixi de manera espontània durant els dies següents, o bé es pot intensificar de forma progressiva fins arribar a causar una insuficiència respiratòria greu i fins i tot una aturada respiratòria.

Quan el traumatisme és tancat i hi ha fractura de laringe, si els fragments fracturats no es desplacen els símptomes són semblants als de la contusió, per bé que en general més intensos i permanents. Quan els fragments es desplacen també és habitual que hi hagi dispnea, perquè la via respiratòria s’obstrueix. La dispnea se sol incrementar durant les primeres hores per la formació d’un edema inflamatori i es manté fins que hom hi aplica un tractament adequat capaç de restituir als fragments llur posició normal. Quan el traumatisme és de gran intensitat i les fractures són nombroses es pot presentar una obstrucció respiratòria total, que origini una aturada respiratòria immediatament després de l’accident, irreversible si no s’hi efectua un tractament immediat.

En els traumatismes tancats amb esquinçament de laringe es produeix un escapament d’aire de l’interior de la laringe per la zona esquinçada i s’origina un emfisema subcutani, és a dir, una acumulació d’aire per sota de la pell. L’emfisema provoca una tumefacció del coll i en comprimir la pell es percep una sensació de crepitació. En general es presenta també un hematoma a causa de l’esquinçament dels vasos sanguinis. L’emfisema i l’hematoma, que incrementen el volum de manera progressiva, comprimeixen cada vegada més les estructures del coll; a més, les venes del coll s’ingurgiten i es mostren notablement dilatades pel fet que la compressió dificulta la circulació sanguínia. La compressió de la laringe i la tràquea ocasiona una obstrucció de la via aèria que origina dispnea i pot menar a una insuficiència respiratòria greu i fins i tot a una aturada respiratòria.

Els traumatismes oberts es manifesten de manera característica per la sortida d’aire a través de la ferida, com si hom hi bufés des de dins. Aquesta ferida estableix, una comunicació directa amb l’exterior a través de la qual es poden introduir microorganismes fàcilment, que originen infeccions en les estructures del coll i les vies respiratòries. A més, es poden presentar els símptomes i les complicacions corresponents a la fractura o l’esquinçament, segons el tipus de lesió que s’hagi produït. D’altra banda, les lesions de la laringe poden provocar una hemorràgia, amb el risc consegüent que hom aspiri sang a les vies respiratòries inferiors.

Els cossos estranys a la laringe solen originar inicialment accessos de tos i dolor penetrant al coll. En alguns casos, la tos pot aconseguir l’expulsió del cos estrany, però quan no és així de vegades l’objecte queda inserit en la laringe o davalla cap a la tràquea. Si el cos estrany és d’una grandària considerable pot obstruir completament la laringe o la tràquea, de manera que la persona afectada deixa de respirar sobtadament, s’inquieta molt i sovint intenta demanar ajut posant-se les mans al coll. Si la via aèria no és desobstruïda ràpidament amb les maniobres adequades, l’aturada respiratòria ocasiona al cap de pocs segons una pèrdua de coneixement i arriba a causar la mort en uns quants minuts. Quan el cos estrany és més petit que el diàmetre de la laringe i hi queda inserit, és possible que inicialment no es presentin trastorns importants o que només produeixi una mica de dolor. Tanmateix, però, el cos estrany irrita la mucosa i n’origina la inflamació, de manera que, al cap d’un temps, l’estretor de la laringe s’incrementa i es pot presentar una obstrucció de la laringe que origini dispnea i insuficiència respiratòria. Quan el cos estrany davalla cap a la tràquea, hi pot quedar inserit o bé avançar per un dels bronquis principals, fins que s’insereix en algun punt i ocasiona les complicacions pròpies dels cossos estranys a la tràquea o els bronquis, que es poden manifestar immediatament o al cap d’un cert temps.

Diagnosi

Els traumatismes i els cossos estranys a la laringe es diagnostiquen fonamentalment pels símptomes i l’examen físic. A més dels símptomes i els signes descrits, en l’examen físic hom pot comprovar si hi ha punts de la laringe que cruixeixen o són dolorosos selectivament en palpar-los, la qual cosa podria indicar que en aquest punt hi ha una fractura de la laringe.

La laringoscòpia indirecta pot ésser útil per a observar els cossos estranys o les lesions localitzades per sobre de la glotis. Per a poder observar la zona inferior cal efectuar una fibroscòpia.

Amb una radiografia de coll és possible de detectar el cos estrany, si és opac, als raigs X.

Tractament

El tractament inicial d’aquests trastorns depèn del grau d’obstrucció respiratòria que provoquen.

Quan es produeix una obstrucció completa de la laringe, és fonamental una actuació ràpida i eficaç per a evitar la mort de la persona que n’és afectada. En el cas de l’aspiració d’un cos estrany, si la persona afectada es manté conscient cal tenir en compte que la tos enèrgica és la mesura més eficaç per a desobs-truir la via aèria. Tanmateix, quan la tos no és capaç de desobstruir-la, cal recórrer immediatament a una tècnica de primers auxilis, l’anomenada maniobra de Heimlich, per a expulsar el cos estrany. Aquesta tècnica consisteix a col·locar-se per darrere de l’accidentat i, voltant-li el cos amb un braç, posar-li un puny sobre la boca de l’estómac i efectuar-hi pressió per tal que s’incrementi sobtadament la pressió de l’interior de les vies aèries i l’objecte sigui impulsat a l’exterior. Si aquesta maniobra no aconsegueix l’expulsió del cos estrany, és fonamental de traslladar de seguida l’accidentat fins al centre sanitari més proper. Amb els mitjans adequats, una de les mesures més simples és l’extracció del cos estrany amb unes pinces corbes, mentre s’observa la laringe per laringoscòpia. Quan el cos estrany se situa per sota de la glotis aquest mètode no és útil, i només podrà ésser extret efectuant una tràqueo-broncoscòpia. Si el cos estrany no pot ésser extret cal efectuar una obertura artificial a la via aèria, per sota del punt on s’ha inserit el cos estrany, per tal que l’aire hi pugui entrar. El mètode més simple consisteix a efectuar una punció amb una agulla gruixuda que travessi la paret de la laringe a nivell de la membrana crico-tiroïdal, i a través d’ella introduir un catèter fi de manera que es pugui mantenir una mínima ventilació. Per a aconseguir-ne una de més eficaç, es pot efectuar una crico-tireotomia o coniotomia, que consisteix a efectuar una incisió amb bisturí al mateix punt i a través d’ella col·locar-hi una cànula. Igualment, es pot realitzar una traqueotomia, és a dir, una incisió a la tràquea que la posa en comunicació amb l’exterior.

En cas de traumatismes causants d’obstrucció laríngia, hom efectua sempre que és possible una intubació traqueal, la introducció d’un tub a la tràquea des de la boca o el nas. Quan la inflamació o els fragments desplaçats impedeixen la introducció del tub, hom recorre als mateixos mètodes que en el cas dels cossos estranys, practicant-una obertura artificial a la via aèria.

En extreure el cos estrany o permeabilitzar la via aèria, hom sol recuperar la respiració immediatament. En cas contrari, cal realitzar respiració artificial amb el mètode boca a boca o a través de l’obertura artificial practicada per tal que l’accidentat es recuperi.

Un cop s’ha superat la fase inicial crítica, i assegurada la funció respiratòria, hom efectua el tractament definitiu del trastorn. En aquest sentit, de vegades cal efectuar una intervenció quirúrgica o una fibroscòpia per tal de reconstruir els fragments desplaçats de la laringe, obturar els possibles esquinçaments o extreure el cos estrany.

Quan s’ha produït un traumatisme tancat sense desplaçaments, s’efectua un tractament mèdic per tal d’evitar la inflamació posterior. Es considera fonamental el repòs de les cordes vocals i sol ésser convenient l’administració de medicaments corticoides per llur potent efecte antiinflamatori.