Definició
Són anomenats tumors pleurals els creixements anòmals d’unes cèl·lules determinades a la pleura, en general procedents de càncers originaris d’altres òrgans, que es reprodueixen exageradament i en llur desenvolupament formen masses cel·lulars que comprimeixen les estructures pulmonars veïnes, i que solen provocar una pleuritis o inflamació de la pleura, amb la producció d’un vessament pleural o acumulació de líquid en la cavitat pleural.
Causes, tipus i manifestacions
Hi ha diversos tipus de tumors pleurals, que es diferencien, bàsicament, segons l’origen que presenten i segons si envaeixen o no els teixits propers. La divisió més significativa s’estableix segons el punt d’origen dels tumors, ja siguin secundaris a l’existència d’un càncer en un altre òrgan o bé siguin primitius de la pleura.
Els tumors pleurals secundaris o tumors pleurals metastàtics es componen de cèl·lules canceroses originàries d’altres òrgans, que atenyen la pleura infiltrant-se des d’òrgans propers, o bé amb la circulació sanguínia o limfàtica. Són els tumors pleurals més freqüents. L’origen del tumor primitiu és variable, per bé que en la majoria dels casos el càncer original es localitza al pulmó, o la mama, si es tracta d’una dona. També solen causar metàstasis a la pleura els limfo-mes, el càncer d’estómac, el de pàncrees, el d’esòfag, el d’ovari, el de ronyó, el de fetge i el de tiroides.
En general, la invasió de la pleura deguda a cèl·lules canceroses causa una pleuritis, de tipus humit, que origina la formació d’un vessament pleural. Tanmateix, però, no sempre el vessament pleural que afecta persones que tenen un tumor és degut a metàstasis a la pleura. Així, es característica la síndrome de Meigs, que consisteix en la formació d’un vessament pleural, per mecanismes no gaire ben coneguts, en una dona que tingui un tumor d’ovari. En qualsevol cas, els símptomes que es presenten són els propis de la pleuritis humida i consisteixen fonamentalment en dolor toràcic i dispnea i, de vegades, tos irritant. Alhora, hi sol haver d’altres símptomes generals, propis del càncer, com ara sensació de cansament i pèrdua de pes i de la gana. A més, es poden presentar també símptomes propis del tumor o iginal, però en molts casos el vessament pleural constitueix la primera manifestació de la malaltia.
Els tumors pleurals primitius són els que s’originen en les cèl·lules de la mateixa pleura. Són molt menys freqüents que els tumors secundaris. Gairebé sempre es tracta de mesoteliomes, és a dir, tumors derivats de les cèl·lules planes que cobreixen la cara interna de la pleura. Hom diferencia dos tipus de mesoteliomes, segons si s’infiltren o no pels teixits veïns: el mesotelioma difús maligne i el mesotelioma benigne localitzat.
El mesotelioma difús maligne és un tumor de la pleura, primitiu d’aquest òrgan, que presenta característiques malignes, de manera que s’estén ràpidament, s’infiltra pel pulmó veí i, a través dels vasos limfàtics i sanguinis, es dissemina a d’altres òrgans. Si bé l’origen exacte no és conegut, hom ha pogut comprovar que el seu desenvolupament es relaciona íntimament amb l’exposició a una atmosfera ambiental carregada de fibres d’amiant o asbest, factor causal també de l’asbestosi, un tipus de fibrosi pulmonar característica en els treballadors de determinades indústries en què aquesta substància és emprada, com la fabricació de productes de fibrociment, productes tèxtils ignífugs, materials de fricció, indústria de l’automòbil i indústria naval. Així, la freqüència d’aquest tipus de tumor és més de vint vegades superior en les persones que pateixen d’asbestosi que en les que no han tingut prèviament aquesta malaltia. El tumor se sol desenvolupar entre quinze i trenta anys després d’iniciar-se el contacte amb el material que conté l’asbest, de manera que es presenta sobretot en persones grans, entre 40 anys i 60. El tumor sol ésser múltiple, i s’inicia amb diversos nòduls localitzats sobre la superfície pulmonar que s’estenen progressivament i ocupen una extensió cada vegada més important. En la majoria dels casos, el desenvolupament del tumor provoca una inflamació pleural, que origina la formació d’un vessament pleural. Així, la primera manifestació sol correspondre a la dispnea causada pel vessament. En estadis posteriors, el tumor envaeix la paret toràcica i origina dolor toràcic fix i constant, més o menys intens segons el cas, però que tendeix a incrementar-se amb el pas del temps. A més, el creixement del tumor, que abarca una gran superfície de la pleura, forma progressivament una cuirassa al voltant del pulmó, la qual cosa limita notablement la ventilació pulmonar i pot originar una insuficiència respiratòria. Igualment, es presenten d’altres símptomes causats pel desenvolupament del càncer i la invasió d’altres òrgans del tòrax, com ara pèrdua de força i de pes, dificultat per deglutir o ingurgitació de les venes del coll. El tumor sol evolucionar ràpidament i es dissemina a d’altres òrgans, en què es produeixen complicacions múltiples que causen la mort al cap de pocs mesos en la majoria dels casos, per bé que hi ha persones que hi sobreviuen uns dos anys o tres.
L’anomenat mesotelioma benigne localitzat és un tumor pleural localitzat que no envaeix els teixits veïns. Es molt menys freqüent que el mesotelioma maligne i l’origen n’és desconegut. Se sol presentar pels volts de cinquanta anys d’edat. En general, consisteix en una massa arrodonida, petita, que ocasiona pocs trastorns, de manera que en molts casos no es presenten símptomes. Quan provoca molèsties, els símptomes més habituals són dolor toràcic i tos irritativa. En alguns casos també ocasiona una inflamació pleural, amb la consegüent formació d’un vessament pleural, que origina dispnea. L’evolució del tumor sol ésser lenta i ocasiona trastorns locals, per exemple per compressió pulmonar, però sense provocar complicacions fatals.
Diagnosi
L’orientació diagnostica dels tumors pleurals es basa en l’aparició dels símptomes descrits, que en el cas dels tumors malignes es poden trobar associats a les manifestacions pròpies de la malaltia cancerosa. De totes maneres, com que les manifestacions més freqüents, corresponents a una pleuritis humida, són comunes a moltes altres afeccions, cal descartar l’existència d’un tumor pleural sempre que no resulti evident un altre origen de la inflamació pleural.
En l’examen físic, es detecten els signes propis de la pleuritis humida amb vessament pleural, sempre que es produeixi aquesta alteració.
En la radiografia de tòrax també es posen de manifest els signes de vessament pleural, una alteració freqüent en el cas dels tumors metastàtics i el mesotelioma maligne difús. Quan no es produeix un vessament pleural, com sol passar en el cas del mesotelioma benigne localitzat, o bé quan el vessament és escàs, en la placa radiogràfica es pot observar una opacitat corresponent al tumor.
Cal confirmar la diagnosi de tumors pleurals amb l’observació directa de les cèl·lules tumorals. Les cèl·lules tumorals es poden trobar al líquid acumulat en el vessament pleural, de manera que cal examinar-ne una mostra obtinguda amb una toracocentesi o punció pleural. Quan l’examen del líquid pleural no és concloent, cal efectuar una biòpsia pleural i examinar una mostra del teixit tumoral. La mostra de teixit tumoral pot ésser obtinguda amb una punció, o bé amb una toracoscòpia, és a dir, la introducció d’un fibroscopi a través d’una incisió al tòrax per tal de localitzar el tumor.
Quan hom determina que les cèl·lules tumorals obtingudes no presenten un origen primitiu pleural, cal procedir a efectuar una sèrie de proves molt diverses per tal d’intentar localitzar el tumor primitiu que hagi ocasionat les metàstasis pleurals, la qual cosa, però, no sempre és possible.
Tractament
El tractament varia segons el tipus de tumor pleural que es presenta.
Quan es tracta d’un mesotelioma maligne difús solament s’acostuma a efectuar un tractament simptomàtic, perquè no solen ésser efectives d’altres mesures destinades a eradicar el tumor. Així, en general no és possible d’extirpar-lo quirúrgicament, perquè el tumor s’estén per tota la cavitat pleural envoltant el pulmó com una cuirassa. Habitualment, s’efectuen puncions pleurals periòdiques per tal d’extreure el líquid pleural que es vagi acumulant a la cavitat pleural i permetre d’aquesta manera una major expansió dels pulmons. A més, hom sol emprar la radioteràpia, és a dir, l’aplicació de radiacions ionitzants, que, si bé no poden eradicar del tot el tumor, sí que poden inhibir-ne en un cert grau el desenvolupament, de manera que disminueix la producció de vessament i s’atenuen les molèsties doloroses.
En el cas del mesotelioma benigne localitzat s’efectua una intervenció quirúrgica en què sol ésser possible d’extirpar el tumor. Posteriorment, hom indica controls periòdics, perquè és possible que l’extirpació no hagi estat completa i quedi alguna resta de tumor, de manera que es pot tornar a reproduir.
En el cas dels tumors pleurals secundaris, el tractament que s’efectua correspon essencialment al del tumor original. Així, doncs, el tractament és diferent en cada cas i s’hi indiquen algunes de les mesures terapèutiques que són apropiades per a les malalties canceroses: cirurgia, radioteràpia i quimioteràpia. En cada cas, la resposta al tractament i l’evolució és molt variable, segons el tipus de tumor original.
A més del tractament específic contra el càncer original, es poden adoptar algunes mesures per a evitar la formació de vessament pleural i evitar d’aquesta manera l’increment de la dispnea. En alguns casos, per exemple, és útil l’administració a l’interior de la pleura de medicaments citostàtics, que inhibeixen el desenvolupament de les cèl·lules canceroses. Quan aquestes mesures no impedeixen la formació d’exsudat pleural, de vegades cal inocular en l’espai pleural alguna substància que provoqui l’adhesió d’ambdós fulls pleurals entre si, com ara quinacrina o talc. Aquestes substàncies s’introdueixen en l’espai pleural a través d’una sonda, col·locada amb una petita incisió al tòrax.