Definició
És anomenat hèrnia diafragmàtica el pas d’òrgans abdominals a l’interior de la cavitat toràcica, a través d’una obertura anormal al diafragma, que és el múscul que separa la cavitat toràcica de l’abdominal.
Causes, tipus i manifestacions
Les hèrnies diafragmàtiques es produeixen en establir-se un defecte anatòmic en el diafragma que posa en comunicació directa la cavitat toràcica i l’abdominal. Aquesta via de comunicació pot consistir en un orifici anòmal, localitzat en una part del diafragma tancada completament en condicions normals, o bé en una dilatació d’un dels orificis naturals del diafragma. L’origen, molt variat, pot consistir en un defecte del desenvolupament embrionari o un esqueixament del diafragma degut a un traumatisme.
En establir-se la comunicació anòmala, les vísceres abdominals tendeixen a desplaçar-se cap a la cavitat toràcica, ja que la pressió interna abdominal és superior a la toràcica. El volum de l’hèrnia i els trastorns que origina depenen de les dimensions i la localització de la comunicació anòmala.
Les hèrnies que es produeixen a través dels orificis naturals del diafragma causen bàsicament trastorns digestius. La més comuna és l’hèrnia hiatal, que es produeix a través de l’orifici per on passa l’esòfag i s’inclou entre les malalties de l’aparell digestiu.
Les hèrnies que s’originen a través de les obertures anòmales en el diafragma, degudes a defectes congènits o bé a un traumatisme, solen causar trastorns respiratoris.
L’hèrnia congènita més freqüent i greu és l’hèrnia de Bochdalek o hèrnia diafragmàtica posterolateral, en què l’obertura es localitza a la part posterior del diafragma. Es produeix per un defecte en el tancament del diafragma, que s’esdevé en les primeres fases del desenvolupament embrionari, de manera que les vísceres abdominals ocupen la cavitat toràcica abans que es desenvolupin els òrgans respiratoris. Les conseqüències depenen de la grandària de l’obertura. Si és gran, sovint el pulmó del costat afectat no es desenvolupa completament. En aquest cas es presenten trastorns poc després del naixement, ja que quan l’infant comença a respirar i deglutir, el tub digestiu s’engrosseix i, per tant, els òrgans que es troben al tòrax comprimeixen els pulmons i n’impedeixen l’expansió. Així, poc després del naixement l’infant presenta dificultat respiratòria i, si no s’hi efectua un tractament urgent, pot morir per insuficiència respiratòria i insuficiència cardíaca. Quan l’hèrnia és petita els trastorns respiratoris poden ésser mínims, fins i tot és possible que no se’n presentin.
Un altre tipus d’hèrnia congènita relativament freqüent és l’hèrnia de Morgagni o hèrnia retrocostoxifoïdal, en què l’obertura es localitza a la part anterior del diafragma. Generalment, es produeix en fases avançades del desenvolupament fetal i no impedeix el desenvolupament del pulmó. Sol ésser petita i permet el pas de poca quantitat de vísceres abdominals, de manera que no sol ocasionar trastorns respiratoris sinó sobretot símptomes digestius.
Un altre trastorn congènit és l’eventració del diafragma, és a dir, la protrusió d’òrgans abdominals cap a la cavitat toràcica, en una zona del diafragma prima i dilatada que no ha arribat, però, a esqueixar-se. De fet, no es tracta d’una hèrnia perquè no hi ha comunicació directa entre el tòrax i l’abdomen. Això no obstant, pot originar trastorns respiratoris semblants als que es presenten en les hèrnies, a causa de la compressió dels òrgans toràcics.
Les hèrnies traumàtiques no són gaire freqüents. Es produeixen sobretot en traumatismes toràcics tancats de gran intensitat, característics d’accidents de trànsit. La localització i la magnitud de l’hèrnia és molt variable. Quan és molt important, les vísceres abdominals penetren el tòrax i comprimeixen els òrgans respiratoris i el cor. En aquests casos, la persona que n’és afectada presenta símptomes d’insuficiència respiratòria i insuficiència cardíaca, com ara dispnea, respiració accelerada, pols accelerat, cianosi o alteració de la consciència. En els casos més greus, sense tractament urgent, pot originar ràpidament una aturada cardiorespiratòria.
Diagnosi i tractament
L’aparició dels símptomes descrits, poc després del naixement o d’un traumatisme toràcic, n’orienten la diagnosi, que es confirma amb la radiografia de tòrax, on s’observa el desplaçament de vísceres abdominals a l’interior del tòrax.
El tractament de les hèrnies diafragmàtiques que originen trastorns respiratoris és sempre quirúrgic. La intervenció consisteix a reintegrar les vísceres digestives a l’abdomen i tancar l’obertura diafragmàtica anòmala, bé amb una sutura o aplicant-hi una làmina de material sintètic.
El resultat de la intervenció i el pronòstic són molt variables segons el volum de l’hèrnia. Quan el defecte és petit i no ha impedit el desenvolupament dels òrgans toràcics, en la majoria dels casos s’aconsegueix el restabliment complet. Si l’hèrnia és voluminosa i causa defectes en el desenvolupament pulmonar, la mortalitat és elevada.