Definició
És anomenat hèrnia de hiat o hèrnia hiatal el desplaçament d’un segment de l’estómac, i en general també de la porció abdominal de l’esòfag, des de la cavitat abdominal fins a l’interior de la cavitat toràcica a través del hiat esofàgic del diafragma, és a dir, l’orifici del diafragma —múscul que separa les cavitats toràcica i abdominal—, pel qual normalment l’esòfag s’introdueix a l’abdomen abans de desembocar a l’estómac. Es tracta d’una de les hèrnies diafragmàtiques més freqüents.
Aquest trastorn sol ésser degut a una alteració constitucional de les estructures anatòmiques que normalment impedeixen que l’estómac es desplaci a la cavitat toràcica. Per bé que en la majoria dels casos és asimptomàtic i no requereix tractament, molt sovint origina manifestacions com ara pirosi, dolor toràcic, anèmia o fins i tot hemorràgies digestives greus que requereixen atenció mèdica urgent.
Freqüència, edat i sexe
Segons estimacions estadístiques, hom calcula que aproximadament un 10% de la població presenta una hèrnia de hiat, per bé que en la major part dels casos es tracta d’un defecte lleu i asimptomàtic. La incidència d’aquest trastorn és superior en les dones que en els homes i s’incrementa progressivament a partir de quaranta-cinc anys.
Anatomia
L’esòfag és un òrgan en forma de tub que discorre longitudinalment per l’interior del tòrax, travessa el múscul diafragma a través del hiat esofàgic i, ja a l’interior de l’abdomen, desemboca a l’estómac. Així, l’extrem inferior de l’esòfag s’uneix a la porció superior de l’estómac, en un punt anomenat unió gastro-esofàgica que, en condicions normals, se situa immediatament per sota del hiat esofàgic del diafragma, en la cavitat abdominal.
En condicions normals, l’extrem inferior de l’esòfag es manté permanentment a l’altura del hiat esofàgic, gràcies al suport que li ofereixen les fibres musculars del mateix diafragma que voregen aquest orifici i a l’acció subjectadora del lligament freno-esofàgic, una banda de teixit conjuntiu que envolta l’extrem inferior de l’esòfag i el fixa al diafragma. Així, doncs, normalment la porció més inferior de l’esòfag i tot l’estómac romanen en la cavitat abdominal.
Causes i tipus
L’hèrnia de hiat és deguda, bàsicament, a una anomalia dels teixits que envolten el hiat esofàgic del diafragma, de manera que hi ha una debilitat o una fallada funcional de les estructures anatòmiques que subjecten l’extrem inferior de l’esòfag en travessar aquest orifici.
De fet, es poden diferenciar dos tipus d’hèrnia de hiat, causades per mecanismes diferents i en les quals són diferents també les estructures anatòmiques que es desplacen anormalment a la cavitat toràcica: l’hèrnia de hiat per lliscament i l’hèrnia de hiat per enrotllament.
En el cas d’hèrnia de hiat per lliscament, la més freqüent, la unió gastro-esofàgica no es troba, com és normal, en la cavitat abdominal, sinó que s’ha desplaçat cap a l’interior de la cavitat toràcica i ha empès amb ella una part de l’estómac, que anormalment travessa el hiat esofàgic del diafragma. Es produeix quan les estructures que haurien de mantenir fixat l’extrem inferior de l’esòfag al hiat esofàgic apareixen debilitades i fallen en la funció que els correspon. Per tant, l’extrem inferior de l’esòfag llisca cap a l’interior de la cavitat toràcica i empeny la unió gastro-esofàgica i la part de l’estómac que s’hi connecta, de vegades un ampli segment de l’estómac.
En cas d’hèrnia de hiat per enrotllament o paraesofàgica, en canvi, la unió gastro-esofàgica es troba en la seva situació habitual, a l’interior de la cavitat abdominal. En aquest cas, una porció de l’estómac, no connectada directament amb l’esòfag, s’enrotlla cap a dalt i passa a l’interior del tòrax a través del hiat esofàgic i adopta la forma d’un sac. S’esdevé quan el diàmetre del hiat esofàgic del diafragma s’eixampla anormalment, però les estructures anatòmiques que subjecten el segment inferior de l’esòfag no es debiliten. Així, l’extrem inferior de l’esòfag roman subjecte al hiat diafragmàtic, i la unió gastro-esofàgica se situa per sota del diafragma. Tanmateix, la part superior de l’estómac que no es troba connectada directament amb l’esòfag pot penetrar sense dificultats a l’interior del tòrax, passant per l’orifici diafragmàtic situat al costat d’aquest òrgan.
Hi ha diversos factors capaços d’alterar l’anatomia o el funcionament de les estructures anatòmiques involucrades i que predisposen a la formació d’una hèrnia de hiat. El factor que es considera més important és una debilitat constitucional d’aquests teixits, que de vegades permet que el hiat esofàgic del diafragma presenti un diàmetre superior al que és habitual. Es creu que la debilitat anormal d’aquests teixits es transmet hereditàriament, ja que s’ha constatat una elevada incidència del trastorn en unes famílies determinades. Tanmateix, però, encara no s’ha pogut identificar un gen específic que es pugui considerar responsable de la transmissió d’aquesta malaltia.
Hi ha d’altres factors que afavoreixen l’aparició d’aquest trastorn, o fins i tot el desencadenen, pel fet que produeixen un increment important de la pressió a l’interior de la cavitat abdominal, de manera més o menys permanent. En aquest cas, s’incrementa la pressió que efectua l’estómac sobre el diafragma i, si hi ha una debilitat constitucional dels teixits que subjecten l’esòfag al hiat diafragmàtic, és probable que es produeixi una hèrnia de hiat. Entre aquest tipus de factors predisposants, destaquen els traumatismes abdominals, l’embaràs, l’obesitat i l’existència de grans tumors en la cavitat abdominal.
En un percentatge reduït de casos, l’hèrnia de hiat ja és present en el moment del naixement i és deguda al fet que l’esòfag és més curt del que hauria d’ésser, a conseqüència d’una anomalia congènita. En aquests casos, es produeix una hèrnia diafragmàtica per lliscament, perquè l’extrem inferior de l’esòfag es troba a l’interior de la cavitat toràcica i, per tant, empeny també la unió gastro-esofàgica i una part de l’estómac.
Manifestacions i evolució
Aquest trastorn sol ésser asimptomàtic, de manera que en la major part dels casos mai no és detectat o bé es descobreix casualment quan hom realitza alguna exploració per d’altres raons. Això no obstant, en altres casos provoca manifestacions que poden ésser molt variables, ja que l’hèrnia pot afectar el funcionament de diverses estructures.
Els símptomes més notables i freqüents solen originar-se en l’esòfag, ocasionats per una fallada funcional de l’esfínter esofàgic inferior, una estructura muscular localitzada a l’extrem inferior de l’esòfag que actua com una vàlvula i que normalment manté tancada l’obertura de l’esòfag a l’estómac i impedeix que es produeixi un reflux gastro-esofàgic, és a dir, el pas del contingut de l’estómac cap al conducte esofàgic. En condicions normals, excepte en el moment de la deglució, l’esfínter esofàgic inferior es manté adequadament tancat, gràcies al suport que li ofereixen els teixits que voregen el hiat diafragmàtic. En canvi, en cas d’hèrnia de hiat per lliscament, l’esfínter, localitzat a l’extrem inferior de l’esòfag, es troba per sobre del hiat diafragmàtic i, per tant, és desproveït del suport dels teixits veïns. Igualment, en cas d’hèrnia de hiat per enrotllament, el hiat diafragmàtic és més gros del que hauria d’ésser i, per tant, els teixits que voregen l’esòfag són massa lluny per a col·laborar al tancament de l’esfínter esofàgic inferior.
La conseqüència principal de la fallada de l’esfínter esofàgic inferior és l’esofagitis per reflux, és a dir, la inflamació de la mucosa que revesteix l’interior del conducte esofàgic, produïda pel pas a l’esòfag del contingut gàstric, sobretot d’àcid clorhídric, un dels components més importants del suc gàstric i d’efecte corrosiu per a la mucosa esofàgica. El símptoma més freqüent de l’esofagitis és la pirosi o sensació de cremor retrosternal, deguda a la irritació que provoca l’àcid clorhídric sobre la superfície interna de l’esòfag. En general, la pirosi es percep com una sensació de cremor localitzada per darrere de la paret anterior del tòrax. Sovint, però, és percebuda com un dolor intens, semblant al provocat per la malaltia coronària, que igualment de vegades s’irradia cap als braços, el coll o l’esquena. Hi ha diverses característiques típiques de la cremor o el dolor ocasionats per l’hèrnia de hiat. Una d’elles és que aquests símptomes se solen presentar immediatament després dels àpats, quan el reflux d’àcid clorhídric cap a l’esòfag és superior, i s’atenuen o cedeixen entre 20 i 60 minuts després. Una altra de les característiques de la pirosi és que també s’atenua o desapareix amb la ingestió de substàncies alcalines, com ara llet o medicaments antiàcids, que neutralitzen l’àcid clorhídric. A més, la cremor se sol desencadenar igualment quan hom flecteix el tronc cap endavant, per exemple per lligar-se els cordons de les sabates, o bé quan s’adopta una posició horitzontal, com ara s’esdevé durant el repòs nocturn, circumstàncies en què el contingut gàstric no ha de vèncer la gravetat per passar a l’esòfag.
Un altre símptoma molt freqüent és la regurgitació, és a dir, la tornada anormal del bol alimentari cap a la cavitat bucal, no precedida de nàusees. Les regurgitacions es produeixen després de menjar, especialment si la persona que n’és afectada flecteix el tronc cap endavant o s’estira horitzontalment. Igualment, sovint en dejú o bé acompanyant el bol alimentari, petites quantitats de suc gàstric pugen cap a la cavitat bucal i ocasionen un gust àcid característic.
Una altra manifestació comuna és la disfàgia o sensació de dificultat en deglutir. En el cas d’hèrnia de hiat, la disfàgia es presenta especialment quan hom ingereix aliments sòlids, com ara trossos de carn o pa, a conseqüència de les tortuositats que descriu la llum esofàgica pel fet que l’òrgan no es troba subjecte al hiat diafragmàtic.
En alguns casos, la conseqüència principal de l’hèrnia de hiat és la dificultat que experimenta l’estómac per tal de contreure’s adequadament durant la digestió, a causa, en part, del fet que l’òrgan es troba a l’interior de la cavitat toràcica. En aquests casos, els símptomes més freqüents són digestions lentes, sensació de pesadesa i distensió abdominal després dels àpats, dolor abdominal difús i meteorisme.
La intensitat dels símptomes esmentats, quan es presenten, és molt variable, i més que amb la grandària de l’hèrnia es relaciona amb la susceptibilitat individual, i amb la quantitat i el tipus d’àpats. En general, els símptomes es presenten o són especialment intensos després dels àpats abundants, rics en greixos, molt condimentats o bé acompanyats de begudes alcohòliques. Això no obstant, de vegades es desencadenen de seguida que es comença a menjar, o fins i tot desperten l’afectat durant el repòs nocturn, afavorits per la posició horitzontal. També s’incrementen la freqüència i la intensitat dels símptomes amb l’estrès i l’hàbit de fumar, ja que per diversos mecanismes disminueixen la capacitat de contracció de l’esfínter esofàgic inferior, i per tant afavoreixen el reflux gastro-esofàgic.
D’altra banda, la presència d’una part de l’estómac a l’interior de la caixa toràcica pot originar una compressió del cor o els pulmons, per bé que generalment és lleugera. De fet, amb relativa freqüència es presenten algunes manifestacions càrdio-respiratòries, com ara palpitacions, alteracions del ritme i la freqüència cardíacs o dificultat per a respirar i sensació de manca d’aire. Aquestes manifestacions també se solen presentar després dels menjars, circumstància en què s’incrementa la pressió a l’interior de l’abdomen i, per repercussió, també la del sector herniat de l’estómac.
Una altra manifestació freqüent de l’hèrnia de hiat és l’aparició d’hemorràgies digestives, que es produeixen quan per l’acció corrosiva de l’àcid clorhídric s’esquincen vasos sanguinis de la mucosa de l’esòfag. En la majoria dels casos, aquestes hemorràgies no són percebudes quan es produeixen, perquè són lleus. Tanmateix, però, encara que siguin escasses, quan són reiterades solen finalment originar manifestacions, perquè es produeix una anèmia que, al cap d’uns quants dies o unes quantes setmanes, origina símptomes i signes propis, com ara pal·lidesa o debilitat. En altres casos, en canvi, l’hemorràgia és important, i es pot advertir perquè la sang és eliminada amb vòmits o amb les matèries fecals que, en aquestes circumstàncies, adopten una tonalitat negrosa.
L’evolució del trastorn és variable. En la majoria dels casos els símptomes es presenten intermitentment, durant molts anys, i apareixen o s’intensifiquen especialment quan es realitzen transgressions dietètiques. En altres casos, en desaparèixer el factor desencadenant el trastorn remet, per exemple després del part, quan s’extreu un tumor abdominal o bé quan es corregeix l’obesitat.
Quan es presenta una esofagitis per reflux durant un temps prolongat, es pot originar una estenosi esofàgica, és a dir, una estretor de la llum de l’esòfag, com a conseqüència de les cicatrius creades en el procés inflamatori. En aquests casos, la disfàgia esdevé progressivament més freqüent i intensa, i es requereix un tractament per tal d’evitar la desnutrició de la persona que n’és afectada.
Diagnosi
L’orientació diagnostica s’estableix segons la simptomatologia, sobretot quan és evident la relació que presenta amb els àpats i els canvis de postura corporal. Per tal de confirmar la diagnosi, es poden sol·licitar, segons el cas, diversos estudis radiografies del tòrax i el tub digestiu, les imatges del qual permeten de detectar la presència d’un sector de l’estómac a l’interior de la cavitat toràcica.
Igualment, hom sol efectuar una esofagoscòpia, és a dir, la introducció d’una sonda especial a l’esòfag, a través de la qual es poden visualitzar les alteracions de la mucosa característiques de l’esofagitis per reflux.
Per tal de descartar l’existència de petites hemorràgies que passin inadvertides, se sol·liciten anàlisis de sang amb les quals es pot detectar una anèmia, o bé anàlisis de matèries fecals, ja que les petites quantitats de sang que es perden en el tub digestiu s’evacuen barrejades amb els excrements.
Tractament
El tractament només és necessari en els casos simptomàtics. Quan cal, se sol adreçar a atenuar-ne la simptomatologia, interrompre la progressió de l’esofagitis per reflux i prevenir l’aparició d’una estenosi esofàgica.
Una part important del tractament és seguir una sèrie de mesures que tendeixen a evitar les circumstàncies que provoquen el trastorn.
Entre les mesures que cal tenir en compte, destaca el fet d’evitar postures que afavoreixen el reflux gastro-esofàgic, especialment després dels àpats. Així, quan cal ajupir-se per recollir algun objecte, s’aconsella de fer-ho amb la flexió dels genolls i no del tronc. Igualment, hom recomana de no dormir fins que hagin passat si més no tres hores després de l’última menjada. A més, és convenient d’elevar uns 15 o 20 cm el capçal del llit.
Hom aconsella igualment d’evitar les circumstàncies que originen un augment de la pressió interna de la cavitat abdominal. Així, en cas d’excés de pes corporal, és convenient de seguir una dieta per a aprimar-se. També s’aconsella d’evitar els exercicis físics intensos i les sobtades contraccions dels músculs abdominals que solen acompanyar la tos, els esternuts i la defecació.
L’alimentació hi té un paper important. En aquest sentit, s’aconsella que la dieta es reparteixi en diversos àpats al dia, uns cinc o sis, poc abundants, especialment abans d’anar a dormir. També es recomana d’evitar els menjars molt condimentats o rics en greix, de digestió especialment lenta.
Per tal d’evitar la cremor o el dolor hom pot emprar medicaments antiàcids, com l’hidròxid d’alumini o l’hidròxid de magnesi, immediatament després dels àpats.
Quan es produeixen hemorràgies escasses però freqüents, que originen anèmia, s’administren preparats de ferro, de manera que s’arriben a compensar les petites pèrdues de sang. Excepcionalment, de vegades cal efectuar una transfusió sanguínia. Si es presenten hemorràgies importants i sobtades, la persona que n’és afectada ha d’ésser hospitalitzada de seguida per tal d’interrompre l’hemorràgia i, eventualment, efectuar una transfusió de sang.
Si s’estableix una estenosi esofàgica, cal de vegades la introducció de sondes metàl·liques a l’esòfag, per tal que la llum de l’òrgan es dilati.
En els casos més greus, per exemple, quan els símptomes són intensos i no remeten amb les mesures esmentades, o bé quan s’estableix una estenosi esofàgica molt acusada, hom sol recórrer a la cirurgia. Només s’indica la cirurgia en els casos més greus, ja que es tracta de procediments quirúrgics complexos, no exempts de risc. L’objectiu fonamental de la cirurgia és el de reintroduir el sector herniat de l’estómac a l’interior de la cavitat abdominal, subjectar adequadament l’extrem inferior de l’esòfag a l’interior del hiat diafragmàtic i efectuar igualment la reparació dels teixits que l’envolten. Amb aquest procediment hom aconsegueix que el trastorn remeti de manera definitiva en la immensa majoria dels casos.