Definició
És anomenat tumor maligne de fetge, càncer primitiu de fetge o càncer hepàtic el desenvolupament anormal d’un grup de cèl·lules dels teixits d’aquest òrgan que proliferen de manera accelerada i formen una massa tumoral. Les cèl·lules d’aquesta massa tendeixen a infiltrar-se pel teixit sa, i també a introduir-se en la circulació limfàtica o sanguínia per tal d’atènyer d’altres òrgans i reproduir nous tumors secundaris. Al fetge també es poden desenvolupar tumors secundaris o metàstasis, procedents de tumors malignes primitius d’altres òrgans, com ara el pulmó o la mama.
Al nostre medi, els tumors malignes de fetge es manifesten generalment a partir de quaranta-cinc anys d’edat, i afecten sobretot persones que presenten una cirrosi hepàtica de molts anys d’evolució. En les fases inicials, quan llur grandària és reduïda, aquests tumors solen ésser asimptomàtics. En canvi, més endavant, a mesura que ocupen un sector progressivament superior del fetge, solen originar diverses manifestacions, com ara dolor a la part superior i dreta de l’abdomen, debilitat muscular, pèrdua de gana i de pes, febre, icterícia o tonalitat groguenca de la pell, o diarrees. El pronòstic dels tumors malignes del fetge és molt greu, ja que en la majoria dels casos són detectats quan no poden ésser extirpats quirúrgicament, de manera que al cap d’alguns mesos d’haver-ne efectuat la diagnosi el pacient mor a causa d’alguna complicació important, com hemorràgies digestives o insuficiència hepàtica greu. Això no obstant, en alguns casos poden ésser extirpats completament i aleshores la malaltia és eradicada de manera definitiva.
Freqüència, zones geogràfiques, edat i sexe
La incidència del càncer de fetge varia significativament en zones geogràfiques diferents, per bé que globalment hom ha constatat un increment en les darreres dècades. Segons dades estadístiques, en algunes regions d’Àfrica el càncer hepàtic representa gairebé el 50% del total de tumors malignes que pateix la població; a la Xina representa aproximadament el 35%; als països de la conca de la Mediterrània, entre un 10% i un 13%, i als països anglosaxons, entre un 2% i un 5%. Al nostre medi, la mortalitat anual provocada pel càncer de fetge és d’onze defuncions cada 100 000 habitants.
Els tumors malignes de fetge es poden manifestar en qualsevol època de la vida, per bé que l’edat mitjana de l’aparició també varia significativament en les diverses zones geogràfiques. Així, en les zones d’una incidència més important, es manifesta sobretot entre 25 anys i 30. Al nostre medi, a partir de 45 anys, i als països anglosaxons, a partir de 50.
Pel que fa al sexe, globalment, els tumors malignes de fetge són dues vegades més freqüents en els homes que en les dones.
Tipus i causes
Al fetge es poden desenvolupar tumors malignes primitius originats als mateixos teixits de l’òrgan, i també tumors malignes secundaris o metàstasis procedents de càncers primitius d’altres òrgans que es propaguen al fetge fonamentalment a través de la circulació sanguínia. De fet els tumors metastàtics són vint vegades més freqüents que els tumors primitius de fetge.
Entre els tumors malignes originaris del fetge, hom diferencia diversos tipus, segons el teixit a partir del qual s’han desenvolupat. Els més freqüents són el carcinoma hepatocel·lular, al qual corresponen al nostre medi aproximadament un 80% dels casos, i l’anomenat colangiocarcinoma, al qual corresponen gairebé un 10% dels casos.
El carcinoma hepatocel·lular o hepatocarcinoma procedeix d’una alteració en els hepatòcits, les cèl·lules fonamentals del fetge, que realitzen gairebé totes les funcions hepàtiques. De vegades es tracta d’un tumor únic, per bé que sol desenvolupar-se en forma de múltiples nòduls d’una grandària semblant, que es troben escampats pel teixit hepàtic. En llur creixement, els nòduls tumor als poden infiltrar-se pel teixit sa circumdant, tot i que també es poden mantenir gairebé aïllats del teixit sa durant llargs períodes i comprimir la resta de l’òrgan a mesura que es va desenvolupant.
Hom no coneix amb precisió, actualment, quines són les causes de l’hepatocarcinoma, ni els mecanismes que l’originen. Tanmateix, però, gràcies a diversos estudis estadístics i de laboratori s’han pogut identificar alguns factors que, en molts casos, precedeixen l’alteració o l’afavoreixen.
El més important d’aquests factors que predisposen a l’aparició d’un hepatocarcinoma és la cirrosi hepàtica, un trastorn crònic, greu i irreversible del fetge, que constitueix el graó final de diverses malalties que afecten aquest òrgan, com ara alcoholisme o hepatitis crònica d’origen víric. Així, segons dades estadístiques, la incidència de l’hepatocarcinoma és algunes vegades superior en persones que presenten una cirrosi de molts anys d’evolució que en la resta de la població. Hom considera actualment que la relació entre cirrosi i càncer de fetge pot consistir en les característiques de desenvolupament exagerat que adopten algunes lesions cirròtiques. En el cas de cirrosi, es troben al teixit hepàtic zones de necrosi o mort cel·lular, zones de fibrosi o teixit cicatricial i també zones de regeneració o formació de nou teixit hepàtic, que es produeixen en un intent de mantenir la funcionalitat del fetge. Precisament és possible que la regeneració constant de teixit hepàtic que caracteritza la cirrosi, determini, finalment, una alteració important en el desenvolupament cel·lular que porti a l’aparició de cèl·lules tumorals malignes. D’altra banda, en el cas de cirrosi de causa vírica, hom creu que l’origen del càncer està en el manteniment del virus de la hepatitis B a l’interior dels hepatòcits, que podria alterar el codi genètic de les cèl·lules hepàtiques, i en provoquen la malignització.
Amb una freqüència inferior, l’hepatocarcinoma és precedit per un adenoma hepàtic, un tumor benigne format per hepatòcits. La relació íntima entre ambdues alteracions no es coneix.
Segons els investigadors, l’elevada incidència de l’hepatocarcinoma als països d’Àfrica i Orient obeeix a circumstàncies de tipus ambiental, com per exemple la dieta, i no a determinants genètics, ja que entre les persones de raça negra o groga que han emigrat a països anglosaxons la incidència d’aquest tumor és semblant a la de les persones de raça blanca que viuen en aquests darrers països. Recentment, confirmant aquesta teoria, s’ha descobert que molts dels aliments que es consumeixen habitualment en les zones d’alta incidència de l’hepatocarcinoma estan contaminats amb fongs que elaboren diverses substàncies tòxiques per al fetge, com l’anomenada aflatoxina, el poder cancerigen de la qual ja ha estat demostrat.
Hi ha un subtipus d’hepatocarcinoma, anomenat carcinoma hepatocel·lular fibro-lamel lar que es presenta en persones que no manifesten trastorns hepàtics previs, en general dones joves. Aquest tumor es caracteritza per la presència de làmines de teixit fibrós que separen els hepatòcits malignes entre si. Habitualment té un pronòstic més bo que la resta dels tumors malignes del fetge.
El colangiocarcinoma es forma a partir de les cèl·lules que constitueixen els conductes biliars, és a dir, els canals que solquen el fetge fent circular cap a l’exterior d’aquest òrgan, en direcció a l’intestí prim, la bilis elaborada pels hepatòcits. Hom desconeix actualment els mecanismes que originen aquest tumor, per bé que s’ha comprovat que sovint es desenvolupa en persones que pateixen de diversos trastorns biliars crònics, com ara colelitiasi o formació de càlculs als conductes biliars.
Manifestacions
Els tumors malignes de fetge solen evolucionar asimptomàticament durant un temps molt variable, de vegades al llarg d’alguns anys, fins que comprimeixen el teixit sa circumdant o s’hi infiltren considerablement i entorpeixen el funcionament de l’òrgan. De vegades, a més, és difícil de determinar el començament de les manifestacions, ja que moltes de les ocasionades per aquests tumors coincideixen amb les que en general són causades per la cirrosi avançada subjacent.
El símptoma inicial més característic dels tumors malignes de fetge és l’aparició de dolor a la part superior i dreta de l’abdomen, que en general és de caràcter permanent i s’accentua de manera progressiva a mesura que passen les setmanes. Una altra manifestació inicial característica és l’hepatomegàlia o engrossiment del fetge, que de vegades desfigura el perfil normal de l’abdomen. Igualment, és habitual que el creixement tumoral causi una deterioració progressiva de l’estat general, que es manifesta sovint amb una notable pèrdua de pes, pèrdua de la gana i disminució del gruix de les masses musculars, que es fusionen entre si de manera que és difícil de distingir el perfil dels músculs. Quan ja se sap que hi ha una cirrosi, l’aparició de les manifestacions esmentades, o la intensificació de les que ja hi havia, pot constituir un índex de la possible producció del càncer hepàtic.
D’altres manifestacions relativament freqüents del càncer hepàtic són diarrea crònica i febre, per bé que no es coneixen amb precisió els mecanismes productors.
Un signe comú del càncer hepàtic, especialment en cas de colangiocarcinoma, i menys sovint en cas d’hepatocarcinoma avançat, és la icterícia o tonalitat groguenca de la pell i les mucoses. La icterícia es produeix quan els conductes biliars són obstruïts o comprimits per la massa tumoral i, per tant, no poden buidar la bilis, de manera que la bilirubina, un pigment entre groc i verdós contingut en aquesta secreció, es desvia cap a la circulació sanguínia i es diposita als teixits cutanis.
Algunes persones afectades per càncer hepàtic presenten diverses manifestacions orgàniques anomenades en conjunt signes paraneoplàsics, que s’esdevenen quan el mateix tumor elabora i allibera a la circulació sanguínia diverses substàncies tòxiques o amb activitat hormonal. Entre aquests signes, els més freqüents són: hipoglucèmia o disminució de la concentració de glucosa en la sang, possiblement provocada per un consum exagerat del sucre per part del tumor, o bé per l’alliberament d’alguna substància amb activitat insulínica; poliglobúlia o augment de la concentració de glòbuls vermells en la sang, possiblement provocat per l’alliberament d’una substància que estimula l’activitat de la medul·la òssia, i, en els homes, ginecomàstia o desenvolupament de les glàndules mamaries.
En les etapes avançades, o en alguns casos com una primera manifestació, es produeixen algunes complicacions greus que, d’altra banda, constitueixen les causes més freqüents de mort entre les persones afectades per aquesta malaltia. Entre aquestes complicacions, les més importants són les hemorràgies digestives, la insuficiència hepàtica greu i l’anomenat xoc sèptic.
Les hemorràgies digestives solen ésser degudes a l’esquinçament d’un vas sanguini del mateix tumor, i en aquest cas la sang pot ésser abocada a l’interior del fetge mateix o en zones properes, com ara la cavitat abdominal; o bé a l’esquinçament d’una variça esofàgica, és a dir, una dilatació anormal d’un vas sanguini de la paret de l’esòfag, la qual cosa constitueix una complicació molt freqüent de la cirrosi avançada.
La insuficiència hepàtica greu es produeix quan la massa tumoral, en el seu creixement expansiu o infiltrant, no permet que el fetge funcioni adequadament i, per tant, aquest òrgan no pot depurar algunes substàncies tòxiques que normalment circulen en la sang. En aquests casos és habitual que es produeixi un trastorn anomenat encefalopatia hepàtica, que inicialment es manifesta amb insomni i alteracions de l’humor, i finalment mena a l’estat de coma.
El xoc sèptic, és a dir, la disminució sobtada de la irrigació sanguínia dels òrgans vitals deguda a una infecció greu propagada per la sang, s’esdevé, en el cas de càncer de fetge, quan el mateix tumor s’infecta, de manera que inicialment es desenvolupa un abscés hepàtic i posteriorment la infecció ateny la circulació sanguínia.
En les etapes més avançades d’aquest trastorn, igualment, és habitual que algunes cèl·lules es desprenguin de la massa tumoral, s’introdueixin als vasos circulatoris propers i, transportades per la sang, originin l’aparició de metàstasis o tumors secundaris en d’altres òrgans com ara els ossos, el cervell o els pulmons.
Diagnosi
La diagnosi de càncer de fetge se sol inferir a partir dels símptomes que en són característics, molt especialment en el cas que un pacient, a qui prèviament s’havia detectat una cirrosi, presenti un dolor permanent i progressiu a la part superior i dreta de l’abdomen, se senti injustificadament cansat i perdi pes de manera significativa.
Les anàlisis de sang permeten de detectar algunes anomalies pròpies dels trastorns hepàtics, com ara l’augment de la concentració sanguínia de les transaminases hepàtiques, uns enzims que els hepatòcits, en el cas de necrosi, aboquen a la sang en quantitats elevades. Igualment, amb una anàlisi de sang també és possible de detectar un signe més específic de càncer hepàtic, que consisteix en l’aparició d’una substància anomenada alfa-1-fetoproteïna, una proteïna que normalment elabora el fetge en l’època fetal, però que desapareix després del naixement, i que en aquest cas és elaborada pel mateix tumor.
Amb l’objectiu de detectar la massa tumoral i d’establir-ne la grandària i la localització, de vegades cal recórrer a diversos estudis complementaris, la necessitat dels quals s’estableix en cada cas. Entre els més emprats hi ha les radiografies abdominals, l’ecografia abdominal, la gammagrafia hepàtica, l’angio-grafia hepàtica o la tomografia axial computada.
Per tal de confirmar la diagnosi i determinar les característiques del tumor es realitza una biòpsia hepàtica amb l’extracció d’una mostra del teixit afectat, que posteriorment és enviada al laboratori per tal que sigui estudiada microscòpicament. Aquesta mostra pot ésser extreta mitjançant una agulla especial introduïda a través de la pell de l’abdomen, o bé amb una laparotomia, és a dir, amb l’obertura quirúrgica de la paret anterior de l’abdomen, de manera que el fetge pugui ésser vist directament des de l’exterior de l’organisme.
Tractament i pronòstic
En l’actualitat, el tractament de fons més habitualment emprat és l’extirpació quirúrgica del tumor i d’una porció més o menys extensa del teixit hepàtic adjacent. De vegades, però, hom recorre a la qui-mioteràpia o administració de fàrmacs anticancerosos, o bé a la trasplantació de fetge. Paral·lelament, i com a mesura pal·liativa, es procedeix eventualment al tractament de la cirrosi subjacent i de les complicacions característiques del càncer avançat de fetge, com ara hemorràgies digestives o encefalopatia hepàtica.
L’extirpació de la totalitat del tumor només és possible quan aquest no es troba escampat per tot el teixit hepàtic, si no hi ha metàstasis en d’altres òrgans, i si el fetge no presenta un grau molt avançat de cirrosi, ja que en aquest darrer cas l’òrgan es troba endurit per la fibrosi, i és pràcticament impossible de seccionar-lo sense que hi hagi complicacions intra-operatòries, que en general provoquen la mort.
En la resta dels casos, hom sol recórrer a l’extirpació d’un segment del tumor o bé a l’aplicació de quimioteràpia, que també és emprada sovint com a mesura complementària, quan s’ha aconseguit d’extirpar aparentment tota la massa tumoral per tal de prevenir el desenvolupament de nous tumors.
El pronòstic del càncer hepàtic és molt greu, ja que, segons càlculs estadístics, el temps de mitjana de supervivència després d’haver efectuat la diagnosi és d’entre tres mesos i sis. El pronòstic, però, millora notablement quan la diagnosi és efectuada precoçment o bé si el tumor és del tot extirpable, com ara s’esdevé en molts casos de tumor únic o d’hepatocarcinoma fibro-lamel·lar; al contrari, el pronòstic empitjora quan la diagnosi s’estableix en fases avançades o el tumor és múltiple, com s’esdevé en la majoria dels casos d’hepatocarcinoma que es localitzen en un fetge afectat per cirrosi avançada.
En els darrers temps, un recurs terapèutic possible en alguns casos és la trasplantació de fetge. Aquesta tècnica, encara no gaire estesa, només és indicada en el cas de persones joves que presenten tumors impossibles d’extirpar quirúrgicament, sempre que no hi hagi evidències de metàstasis en d’altres òrgans. De fet, abans de procedir a la trasplantació de fetge un equip de professionals estudia les característiques i les necessitats de cada cas en concret, ja que perquè la intervenció tingui èxit cal que coincideixin algunes condicions prèvies. Així, per exemple, hom considera imprescindible que el trastorn hepàtic no es trobi en un estadi gaire avançat i que el pacient no pateixi d’altres malalties greus. Igualment cal que el donant de l’òrgan satisfaci algunes condicions que actualment es consideren imprescindibles, com ara absència de lesions hepàtiques i un grau suficient d’histocompatibilitat.
Després que hom ha decidit d’efectuar la trasplantació, es prepara el pacient per a la intervenció a l’espera que es pugui disposar de l’òrgan donat. La intervenció quirúrgica consta, esquemàticament, de tres moments. En un primer moment s’extirpa el fetge del pacient receptor. Després es lliguen o connecten entre si els vasos sanguinis que irriguen i evacuen la sang del fetge per tal d’evitar les pèrdues de sang. En darrer lloc s’introdueix l’òrgan donat a la cavitat abdominal del receptor, i se’l connecta als vasos sanguinis i les vies biliars. En conjunt, la intervenció requereix més de dotze hores. Després de la intervenció, hom procedeix a l’administració de diversos medicaments immunosupressors, com la ciclosporina A, que actuen disminuint l’activitat del sistema immunològic i, per tant, prevenen la possibilitat que es presenti una reacció de rebuig.
Durant la intervenció, com també els mesos consecutius, es poden presentar algunes complicacions greus, sovint mortals, com ara fallades tècniques intraoperatòries, processos infecciosos o reaccions de rebuig. Això no obstant, segons dades estadístiques, quan se seleccionen adequadament les persones que se sotmenen a una trasplantació de fetge, el pronòstic és relativament bo. Així, es valora que després de la intervenció aproximadament un 85% de les persones poden fer una vida gairebé normal, i que gairebé un 50% es mantenen amb vida al cap de cinc anys.