Definició
La colitis ulcerosa constitueix una afecció inflama-tòria de l’intestí gros, de causa desconeguda, que es presenta sobretot en persones d’entre 20 i 40 anys i que, en general, s’estableix crònicament alternant períodes d’exacerbació simptomàtica, o brots, amb períodes de calma relativa. Les manifestacions més freqüents d’aquest trastorn són: diarrea, hemorràgia rectal —és a dir, pèrdua de sang en l’última porció de l’intestí— i elevació de la temperatura corporal. Aquesta malaltia sol presentar un bon pronòstic, per bé que pot originar una sèrie de complicacions greus, com per exemple la perforació de l’intestí gros o hemorràgies intestinals massives que de vegades arriben a ésser mortals.
Freqüència, edat, sexe i raça
La incidència d’aquest trastorn varia significativament en les diverses regions del planeta. Segons càlculs estadístics, en la majoria dels països anglosaxons, com ara els d’Amèrica del Nord, Dinamarca o Noruega, oscil·la entre els tres i els vuit casos anuals cada 100.000 habitants, mentre que als països mediterranis, com Espanya o Itàlia, és tres o quatre vegades inferior.
Segons dades estadístiques, igualment, la colitis ulcerosa és entre dues i quatre vegades més freqüent entre persones d’origen jueu que en la resta de la població i és extraordinàriament estranya entre persones de raça negra.
Aquest trastorn es manifesta sobretot entre 20 anys i 40, i amb una freqüència relativa entre 60 i 80 anys. Tanmateix, però, pot fer-ho en qualsevol moment de la vida.
Pel que fa al sexe, la incidència de la colitis ulcerosa és superior en les dones que en els homes.
Lesions
En cas de colitis ulcerosa hom pot detectar determinades lesions anatòmiques a l’intestí gros. Les lesions més característiques de la colitis ulcerosa són la inflamació de la mucosa, el teixit que cobreix l’interior de l’intestí gros; els abscessos, és a dir, la formació de petites cavitats anormals que s’omplen de pus, i les úlceres, petites àrees en què es produeix una excavació dels teixits superficials.
Aquestes lesions no són exclusives de la colitis ulcerosa, ja que també es poden manifestar en d’altres trastorns, com ara la malaltia de Crohn, o en alguns processos infecciosos de l’intestí gros. Però sí que és específic de la colitis ulcerosa que les lesions apareguin exclusivament en l’intestí gros —la qual cosa inclou el còlon, la primera porció, i el recte, l’última—. També és característic que les lesions només afectin la mucosa i la submucosa, és a dir, la capa de teixit que es troba immediatament per sota de la mucosa.
Causes
Les causes d’aquest trastorn són desconegudes. Tanmateix, però, a partir de les dades obtingudes per estudis estadístics i experimentacions de laboratori, hom considera probable actualment que la malaltia respongui a múltiples factors. Cap de les teories que s’han formulat en aquest sentit, però, ha pogut ésser confirmada.
Una de les teories que té més acceptació avui en dia sosté que la malaltia es manifesta a conseqüència d’una alteració immunològica, és a dir, un trastorn del sistema defensiu de l’organisme. Aquesta teoria es basa fonamentalment en el fet que la colitis ulcerosa s’associa, sovint, a diversos trastorns immunologies, com ara anèmia hemolítica autoimmune o eritema nodós. Igualment, s’ha pogut detectar en la sang de molts malalts la presència d’uns anticossos anormals que reaccionen específicament contra elements de la mucosa de l’intestí gros com si es tractés d’agents estranys a l’organisme. Malgrat tot, però, encara no s’ha pogut determinar si aquests trastorns immunologies i l’aparició d’anticossos anormals constitueixen la causa de la malaltia o bé si, al contrari, es presenten a conseqüència de l’afecció.
Una altra teoria manté que l’aparició de la malaltia obeeix, si més no parcialment, a una predisposició genètica. Aquesta teoria justificaria el fet que la colitis ulcerosa sigui especialment freqüent en unes famílies, unes races o uns pobles determinats. Tanmateix, però, encara no s’ha pogut identificar cap gen en concret el qual es pugui fer responsable d’aquesta probable predisposició genètica.
Alguns investigadors afirmen que aquest trastorn podria ésser de tipus infecciós. Aquesta teoria es fonamenta en el fet que hom ha detectat, en la mucosa de l’intestí gros de les persones que en són afectades, una gran diversitat de microorganismes. Això no obstant, la presència d’aquests microorganismes també es podria justificar perquè el pus i la sang que les lesions contenen constitueixen un brou de cultiu excel·lent per a aquests gèrmens. Alhora, la malaltia no ha pogut ésser reproduïda després d’haver inoculat teixit intestinal contaminat en animals d’experimentació, de manera que es podria descartar que el trastorn sigui purament d’origen infecciós. Igualment, hom considera probable que l’aparició i la posterior evolució de la malaltia sigui afavorida per circumstàncies de tipus psicològic. Aquesta consideració es basa en el fet que molts dels malalts presenten una personalitat especial, caracteritzada per una dependència molt marcada de les altres persones, i també en el fet que els brots de la malaltia són precedits per circumstàncies crítiques des d’un punt de vista emotiu, com la pèrdua o l’allunyament d’un ésser estimat, o bé la necessitat d’assumir una nova responsabilitat. D’altra banda, però, també es justifica que la mateixa existència d’una malaltia crònica, com ho és la colitis ulcerosa, causi d’una manera o d’una altra un impacte en l’esfera psicològica de les persones que en són afectades.
En darrer lloc, igualment es considera probable que en la gènesi de la malaltia participi un factor al·lèrgic, és a dir que les lesions intestinals siguin degudes a una resposta immunològica anormal a la presència d’algunes substàncies ingerides amb els aliments, que per a la majoria de la població són inofensives. Així, s’ha comprovat que alguns malalts milloren substancialment quan hom exclou la llet de la dieta i que, al contrari, empitjoren si aquest aliment es torna a introduir. Tanmateix, aquests fets només es presenten en alguns malalts i no poden justificar ells sols l’aparició de la malaltia.
Manifestacions i tipus
Les manifestacions inicials més característiques de la colitis ulcerosa són la diarrea, és a dir, l’augment de la freqüència, el volum i la fluïdesa de les deposicions; la rectorràgia, o l’expulsió de sang procedent de l’intestí gros a través de l’esfínter anal, i l’elevació de la temperatura corporal, que es pot acompanyar d’esgarrifances.
La diarrea és deguda al fet que, a causa de les lesions, l’intestí gros tendeix a contreure’s amb més freqüència i intensitat del que és habitual i, per tant, no pot retenir adequadament el contingut prou temps per a possibilitar que les matèries fecals siguin elaborades en condicions normals.
La rectorràgia es produeix perquè les lesions, especialment les úlceres, originen la pèrdua de sang des de la mucosa intestinal cap a la llum del tub digestiu; aquesta pot ésser expulsada de l’organisme espontàniament o bé amb la matèria fecal, en l’acte defecatori.
L’elevació de la temperatura corporal, que no sempre és present, es manifesta com una resposta orgànica al procés inflamatori.
La intensitat d’aquestes manifestacions inicials és variable, per bé que depèn directament de la gravetat i l’extensió de les lesions intestinals. Esquemàticament, segons la rapidesa i la intensitat amb què es presenten aquestes manifestacions inicials, es diferencien tres tipus de colitis ulcerosa: la colitis ulcerosa lleu, la colitis ulcerosa moderada i la colitis ulcerosa greu o fulminant.
En la colitis ulcerosa lleu, que aproximadament correspon al 60% dels casos, les manifestacions se solen presentar de manera progressiva, per exemple al llarg d’algunes setmanes, i són de caràcter poc intens. En aquests casos, les deposicions no se solen produir més de quatre vegades al dia; les hemorràgies rectals són poc voluminoses i la temperatura corporal es manté habitualment als nivells normals. En general, en cas de colitis ulcerosa lleu, les lesions solament afecten el recte i eventualment el sigma, el segment de l’intestí gros que es troba immediatament per sobre del recte.
En la colitis ulcerosa moderada, que inclou aproximadament un 25% dels casos, les manifestacions tendeixen a presentar-se més de pressa, per exemple al llarg d’alguns dies, i són una mica més marcades que en la colitis ulcerosa lleu. En aquests casos, les deposicions es produeixen entre quatre i sis vegades al dia; són freqüents els episodis de rectorràgia en què es poden expulsar de l’organisme quantitats considerables de sang, i la temperatura corporal sol oscil·lar entre els 38 i els 39°C. En general, en cas de colitits ulcerosa moderada les lesions afecten, a més del recte, una porció relativament extensa del còlon.
En la colitis ulcerosa greu, que comprèn de manera aproximada el 15% dels casos, les manifestacions se solen presentar bruscament, en qüestió d’hores o bé en dos o tres dies, i evolucionen ràpidament i progressiva. En aquests casos, les deposicions es produeixen més de sis vegades al dia; el material expulsat conté quantitats abundants de sang, com també secrecions mucoses i pus procedents de les lesions intestinals. A més, la temperatura corporal se sol trobar molt elevada i sobrepassa els 39°C, de manera continuada o intermitentment. En general, en cas de colitis ulcerosa greu, les lesions s’estenen a tot l’intestí gros.
En els casos de colitis ulcerosa moderada i greu, juntament amb la diarrea, la rectorràgia i l’elevació de la temperatura corporal, és molt freqüent l’aparició de dolor abdominal. Aquest dolor pot ésser degut a les lesions que afecten la paret intestinal, o bé a la tensió gairebé constant que aquesta paret experimenta en contreure’s amb més freqüència i intensitat del que és habitual. Aquest dolor, que es pot localitzar en qualsevol sector de la paret anterior de l’abdomen, sol ésser intens i pot obligar el pacient, en alguns casos, a estar-se al llit, o bé l’incapacita per a realitzar les activitats quotidianes més senzilles. El dolor abdominal sol ésser intermitent, fins i tot sovint desperta el pacient durant el repòs nocturn, i en general s’atenua després de les deposicions.
En els casos moderats i els greus, igualment, és habitual que es produeixin algunes repercussions importants en l’organisme. Una d’aquestes repercussions és la manca de gana, que es presenta a conseqüència dels desordres digestius i que de vegades pot dur el malalt a un estat de desnutrició. Una altra repercussió important és la debilitat muscular i la pèrdua de pes, que es manifesta quan l’organisme, a causa de la manca de gana i els desordres digestius, no disposa d’una aportació calòrica suficient per a contrarestar les despeses energètiques i, per tant, ha de consumir les reserves de sucres, greixos i proteïnes.
En els casos greus sovint es presenta un estat de deshidratació, a causa de la pèrdua important de líquids que comporten les diarrees. A més, és habitual que s’estableixi ràpidament una anèmia, deguda a les hemorràgies intestinals i que es manifesta bàsicament per la pal·lidesa de la pell i les mucoses i sensació de mareig. En algunes ocasions les hemorràgies intestinals són molt intenses i requereixen l’hospitalització del malalt.
Evolució
L’evolució d’aquest trastorn és molt variable. En aproximadament un 60% o un 75% dels casos, després que s’ha superat el primer brot simptomàtic, la malaltia evoluciona de manera crònica alternant períodes d’exacerbació, d’una durada que pot ésser d’alguns dies fins a alguns mesos, amb períodes de remissió en què les lesions intestinals cicatritzen i desapareixen. La durada d’aquests períodes de millora també és variable, per bé que, sovint, amb el tractament adequat, hom aconsegueix d’allargar-los alguns anys. En general, els brots successius de la malaltia presenten una gravetat semblant a la del primer. Així, quan la colitis ulcerosa es presenta inicialment de manera lleu, els brots successius d’aquesta afecció també solen ésser de caràcter lleu. Tanmateix, en alguns casos els brots successius són encara més greus o més lleus que el brot inicial.
Entre un 5% i un 15% dels casos, tant les lesions intestinals com les manifestacions persisteixen indefinidament des que apareixen per primera vegada, per bé que la intensitat se sol atenuar durant alguns intervals.
Entre un 5% i un 10% dels casos, el primer brot de la malaltia és molt greu, i s’esdevé la mort a curt termini a causa de l’aparició d’alguna complicació greu.
Complicacions
La colitis ulcerosa pot originar una gran quantitat de complicacions, que en general es manifesten durant els períodes d’exacerbació simptomàtica i que per la seva gravetat es poden classificar, esquemàticament, en complicacions menors, que no posen en perill la vida del malalt, i complicacions majors, que poden ésser mortals. Les complicacions menors s’esdevenen amb una freqüència semblant en els casos de colitis ulcerosa lleu, moderada i greu. Les complicacions majors, al contrari, són més característiques de la colitis ulcerosa moderada i de la greu.
Entre les complicacions menors, les més freqüents són les hemorroides, és a dir, la dilatació de les venes que voregen l’esfínter anal, que es presenten en un 20% dels casos, aproximadament; les fissures anals o petits esqueixaments del teixit de l’esfínter anal, que es produeixen en gairebé un 15% dels casos; les fístules anals, és a dir, la formació d’un canal anormal entre l’esfínter anal i els teixits veïns, que es manifesta en un 5% dels casos, i els abscessos ano-rectals o la formació de cavitats anormals a l’esfínter anal o al recte, que s’omplen de pus i que es presenten també en gairebé un 5% dels casos.
Entre les complicacions majors, les més freqüents són el megacòlon tòxic, la perforació de l’intestí gros, la formació d’un tumor maligne a l’intestí gros i l’estenosi inflamatòria del còlon.
El megacòlon tòxic és una dilatació sobtada de l’intestí gros, que en aquestes circumstàncies adquireix un diàmetre superior als 6 cm, quan normalment no sobrepassa els 2 o 3 cm. El megacòlon tòxic es presenta, per mecanismes no gaire ben coneguts, aproximadament en un 2% dels casos de colitis ulcerosa i en general ho fa durant un brot greu del trastorn. La complicació es presenta de manera sobtada i es manifesta fonamentalment amb una temperatura corporal superior als 40°C, esgarrifances, deshidratació, anèmia, dolor abdominal intens i distensió de la paret anterior de l’abdomen, palpitacions i un estat de prostració que obliga el pacient a estar-se immòbil al llit. El megacòlon tòxic requereix l’ingrés hospitalari immediat del malalt i en un 10% o un 30% dels casos és mortal.
La perforació de l’intestí gros s’esdevé en aproximadament un 5% dels casos de colitis ulcerosa i en un 20% dels casos de megacòlon tòxic. Es produeix perquè, a causa de les lesions, el teixit de la paret intestinal esdevé molt fràgil i s’esquinça fàcilment. Aquesta complicació es manifesta amb l’aparició sobtada d’un dolor abdominal intens, una contractura involuntària dels músculs abdominals, un empitjorament progressiu i accelerat de l’estat general, febre i esgarrifances. La perforació intestinal requereix l’hospitalització immediata del malalt, i en aproximadament un 80% dels casos és mortal.
La incidència dels tumors malignes d’intestí gros, per raons desconegudes, és unes deu vegades superior en les persones que pateixen de colitis ulcerosa que en la resta de la població. El risc de l’aparició d’aquests tumors, en cas de colitis ulcerosa, s’incrementa amb relació a l’extensió de les lesions intestinals i els anys d’evolució de la malaltia. Així, per exemple, en els casos de colitis ulcerosa lleu de quinze anys d’evolució, el risc que es desenvolupi un tumor maligne d’intestí gros és d’aproximadament un 5%, mentre que en els casos de colitis ulcerosa moderada o greu, de més de vint-i-cinc anys d’evolució, se situa en un 40%. Aquests tumors, quan es presenten en persones que pateixen de colitis ulcerosa, tendeixen a infiltrar-se pels teixits veïns i originar metàstasis en altres òrgans molt precoçment i, per això, són de pronòstic molt greu.
L’estenosi inflamatòria del còlon, que s’esdevé en aproximadament un 10% dels casos de colitis ulcerosa, consisteix en l’estretor de la llum de l’intestí gros que es produeix quan les parets d’aquest òrgan, a causa de la inflamació, s’aproximen anormalment entre si. L’estenosi inflamatòria del còlon representa un obstacle per al trànsit del contingut intestinal, i de vegades requereix la realització d’una intervenció quirúrgica destinada a extreure el segment intestinal afectat. Tanmateix, en la majoria dels casos és moderada i asimptomàtica.
Diagnosi
La diagnosi d’aquesta malaltia s’orienta pels símptomes i les característiques que presenten, en especial els episodis de diarrea i rectorràgia, i es confirma amb diverses proves complementàries.
En general, se sol·licita una exploració del còlon per ènema, és a dir, un estudi radiològic de l’intestí gros, per a la realització de la qual prèviament s’efectua un ènema amb una substància de contrast als raigs X. En les imatges obtingudes amb aquesta exploració es poden advertir alguns signes característics de la colitis ulcerosa, com per exemple un aspecte de serra de la paret intestinal, a causa de les nombroses úlceres o excavacions de la mucosa i la submucosa intestinals.
També es realitza una rectosigmoïdoscòpia, és a dir, la visualització directa de les últimes porcions de l’intestí gros amb una sonda especial que s’introdueix a través de l’esfínter anal. Amb aquest estudi es poden detectar les lesions característiques de la colitis ulcerosa, com la inflamació, els abscessos i les úlceres de la paret intestinal.
Sovint, per a confirmar la diagnosi, hom sol·licita una biòpsia de la paret intestinal. Així, s’introdueix una sonda especial en l’intestí gros a través de l’esfínter anal, l’extrem de la qual disposa d’unes pinces destinades a extreure una mostra del teixit afectat. Una vegada obtinguda, la mostra és enviada al laboratori i analitzada microscòpicament cercant les lesions anatòmiques característiques.
Tractament
Com que no es coneixen les causes d’aquest trastorn, el tractament és adreçat bàsicament a atenuar-ne els símptomes, disminuir la freqüència dels brots i prevenir-ne les complicacions.
Globalment, el tractament inclou algunes mesures generals, com ara dieta, repòs o psicoteràpia; l’administració de diversos medicaments antiinflamatoris i antibiòtics, i en alguns casos l’hospitalització del malalt per tractar una complicació o bé realitzar una intervenció quirúrgica. Aquestes mesures, però, són avaluades i programades segons les necessitats de cada cas en concret.
La dieta pot tenir un paper important en el tractament de la colitis. En general, hom indica una dieta variada, rica en calories i proteïnes per tal de compensar la pèrdua de substàncies nutritives que comporten les diarrees. En alguns casos s’indica la reducció del consum d’aliments rics en fibra vegetal, com ara verdura o fruita, que acceleren el ritme del contingut intestinal. També, quan es constata que el consum de llet és seguit per un agreujament dels símptomes, es recomana l’abstenció d’aquest aliment.
El repòs al llit només és aconsellat durant els brots moderats o els greus i és eficaç per atenuar el dolor abdominal i evitar un malgastament energètic per part de l’organisme.
La psicoteràpia, d’altra banda, pot ésser també convenient ja que permet, en molts casos, que el malalt resolgui els seus conflictes emocionals per via reflexiva en lloc d’expressar-los a través de símptomes orgànics.
L’administració de fàrmacs antiinflamatoris, com els corticosteroides, constitueix una de les parts més importants del tractament, ja que aquests medicaments actuen disminuint la inflamació intestinal i, per tant, la gravetat dels símptomes i la freqüència dels brots. Les dosis i la durada del tractament amb aquests fàrmacs varien segons la gravetat de les lesions. Així, en els casos lleus, són indicats a dosis baixes i només durant els brots, mentre que en els casos més greus s’utilitzen a dosis elevades i l’administració es manté, per bé que a dosis petites, durant els períodes de remissió.
És igualment útil l’administració de fàrmacs antibiòtics. Així, per exemple, durant els brots hom indica metronidazole o un altre antibiòtic capaç de combatre els bacteris que s’acumulen anormalment a l’interior de l’intestí gros quan es pateix d’una colitis ulcerosa, per tal de prevenir el pas d’aquests bacteris des de les lesions intestinals cap a la sang. En els períodes intercrítics, s’empra la salazopirina, un bacteriostàtic que actua en el tracte intestinal.
Aquests darrers anys hom ha començat a administrar uns medicaments anomenats immunosupressors, com ara l’azatioprina o la ciclosporina, que, pel fet que disminueixen l’activitat del sistema immunitari, aconsegueixen de reduir la inflamació intestinal o fins i tot de guarir-la definitivament. Aquests fàrmacs, però, poden tenir efectes secundaris molt greus i per aquesta raó només poden ésser administrats en alguns pacients i no de manera prolongada.
En alguns casos és convenient d’hospitalitzar el malalt per tractar una hemorràgia important, compensar la pèrdua de líquids o el defecte nutritiu o bé realitzar una intervenció quirúrgica.
El tractament quirúrgic és indicat en els casos greus que no remeten amb les mesures terapèutiques esmentades, o bé en el cas de complicacions importants com ara megacòlon tòxic, perforació intestinal o bé l’aparició d’un tumor maligne intestinal.
Les tècniques quirúrgiques depenen de les característiques del cas que es presenta, per bé que les més emprades són la colectomia parcial, és a dir, l’extracció d’un segment del còlon, i la proctocolectomia total, és a dir, l’extracció de tot l’intestí gros, fins i tot el recte. En aquest darrer cas, després de l’extracció de tot l’intestí gros, s’efectua una ileostomia, és a dir que es duu l’extrem que ha quedat separat cap a la paret anterior de l’abdomen, de manera que el contingut intestinal és evacuat espontàniament cap a l’exterior de l’organisme, a través d’un orifici artificial realitzat sobre aquesta paret.