Peritonitis

Definició

És anomenada peritonitis la inflamació del peritoneu, la membrana serosa que cobreix les parets internes de l’abdomen i els diversos òrgans abdominals. Aquest trastorn, que en la immensa majoria dels casos es produeix en forma aguda, sol constituir una complicació comuna a nombroses alteracions, que originen l’arribada de gèrmens fins al peritoneu o bé l’abocament de substàncies irritants per a la membrana peritoneal. La peritonitis es manifesta inicialment amb dolor abdominal, en general de caràcter intens, contracció involuntària de la musculatura de la paret anterior de l’abdomen, vòmits i detenció del trànsit intestinal, la qual cosa comporta absència de deposicions i emissió de ventositats; igualment, més endavant és habitual que es produeixi una elevació de la temperatura corporal, i que la cavitat abdominal es distendeixi progressivament.

Aspectes anatòmics i fisiològics

El peritoneu és una membrana serosa que fonamentalment es compon de teixit conjuntiu de sosteniment. S’hi distingeixen dues capes diferenciades: el peritoneu parietal i el peritoneu visceral. El peritoneu parietal cobreix la superfície interna de la paret abdominal. El peritoneu visceral cobreix la superfície externa de la majoria dels òrgans intraabdominals, els quals gairebé envolta. Entre les dues capes del peritoneu queda delimitat un espai, anomenat espai o cavitat peritoneal. En condicions normals, l’espai peritoneal acull uns 200 ml de líquid, el líquid intraperitoneal, que és secretat i evacuat permanentment des del peritoneu visceral fins al parietal.

La funció principal del peritoneu és la de procurar sosteniment i protecció a les vísceres abdominals. El líquid intraperitoneal, per la seva banda, té una funció lubrificant, ja que permet que ambdues capes del peritoneu es desplacin entre si, sense fregaments ni friccions, per tal de possibilitar els moviments de les vísceres del tub digestiu que envolta la membrana. Una característica fonamental del peritoneu és que té un gran poder d’absorció i permet el lliure pas de les substàncies que conté a la circulació sanguínia. Aquesta particularitat constitueix un perill important en el cas d’infecció, ja que amb tota seguretat els gèrmens passaran del peritoneu a la sang.

Causes

La inflamació del peritoneu se sol produir per una infecció de la membrana peritoneal, és a dir, davant l’arribada i el desenvolupament de gèrmens en l’espai peritoneal, o bé davant l’abocament de substàncies irritants en la cavitat peritoneal, com poden ésser les secrecions digestives. L’origen d’aquestes circumstàncies pot ésser extremament variat, per bé que bàsicament es produeixen per tres mecanismes: per l’extensió d’una infecció localitzada en una víscera abdominal o pèlvica, per la perforació d’un òrgan digestiu que alliberi el contingut a l’espai peritoneal o per un traumatisme de la paret abdominal que estableixi una comunicació anormal amb el peritoneu.

Les causes més freqüents de peritonitis són diversos trastorns que afecten els òrgans abdominals i que potencialment poden causar la perforació d’una víscera buida o l’extensió d’una infecció per contigüitat. Entre aquests trastorns causals, els més freqüents són l’apendicitis o inflamació d’un segment de l’intestí anomenat apèndix cecal, que en els casos més greus pot ésser perforat; l’úlcera pèptica d’estómac o de duodè, que amb la seva acció erosiva pot finalment perforar la paret d’aquestes vísceres; les sutures operatòries entre diversos òrgans del tub digestiu, que de vegades es deslliguen abans que es produeixi la cicatrització de la ferida; els processos infecciosos dels òrgans genitals femenins que es localitzen a l’interior de la pelvis però que entren en contacte directe amb el peritoneu visceral, com la salpingitis o inflamació de les trompes de Fal·lopi; la colecistitis aguda o inflamació sobtada de la vesícula biliar, que de vegades provoca una perforació d’aquest òrgan; la pancreatitis o inflamació del pàncrees, i qualsevol altre trastorn que pugui ocasionar una obstrucció intestinal sobtada, com ara diverticulosi o presència de dilatacions anormals a l’intestí prim, malaltia de Crohn, colitis ulcerosa o tumors malignes intestinals.

Una altra causa freqüent de peritonitis és la perforació de la paret abdominal ocasionada per un traumatisme, com per exemple una ferida de bala o d’una arma penetrant, o qualsevol impacte que causi l’esquinçament d’una víscera abdominal.

Tipus

Hom diferencia bàsicament dos tipus de peritonitis, segons la forma d’evolució que segueixi: la peritonitis aguda i la peritonitis crònica.

L’anomenada peritonitis aguda, molt més freqüent que les altres, es caracteritza per l’aparició sobtada de les manifestacions, i perquè en la majoria dels casos requereix una atenció terapèutica immediata, amb l’objectiu de prevenir-ne les complicacions. Alhora, segons el grau d’extensió de la inflamació i la infecció a l’interior de l’espai peritoneal, la peritonitis aguda es pot diferenciar esquemàticament segons dos subtipus: la peritonitis aguda localitzada i la peritonitis aguda difusa.

Quan es tracta d’una peritonitis aguda difusa, la més freqüent, la inflamació s’estén de manera immediata a tot l’espai peritoneal, ja que els gèrmens causals es poden propagar en tota la seva extensió mitjançant el líquid intraperitoneal contaminat.

En el cas de peritonitis aguda localitzada, la inflamació queda circumscrita al sector adjacent a la víscera la patologia de la qual originà l’alteració, gràcies a l’acció local del sistema de defensa que intenta de limitar l’extensió del procés. Així pot passar, per exemple, en el cas de pelviperitonitis o inflamació del peritoneu pròxim als genitals femenins afectats per una infecció, o quan la inflamació peritoneal se circumscriu a un sector adjacent al fetge, al diafragma o múscul que separa la cavitat abdominal de la cavitat toràcica o a una porció d’intestí.

L’evolució de la peritonitis aguda localitzada és molt variada. En la majoria dels casos, el procés inflamatori supera les defenses locals, i l’alteració es generalitza a tot el peritoneu i origina la peritonitis aguda difusa. En altres casos, el teixit infectat queda limitat i forma una cavitat anormal envoltada per una capa de teixit fibrós que s’omple de pus i constitueix un abscés peritoneal. En aquests casos, també és habitual que els gèrmens continguts a l’abscés, més tard o més d’hora, es propaguin cap a la resta de l’espai peritoneal i originin una peritonitis aguda difusa; aquest és el mecanisme íntim arran del qual hi ha persones que pateixen dos o més brots de peritonitis aguda al llarg d’unes quantes setmanes o alguns mesos.

La peritonitis crònica, que es caracteritza pel fet que segueix una evolució lenta i progressiva al llarg d’algunes setmanes, mesos o fins i tot anys, sol ésser d’origen infecciós. En general, és provocada per diversos microorganismes específics, com el bacil de Koch —responsable de la tuberculosi—, l’Histoplasma capsulatum —responsable de la hidatidosi—, o l’Entamoeba histolytica, responsable de l’amebiasi. Així, en aquesta obra les manifestacions de la peritonitis crònica són tractades en els articles corresponents a les malalties causals.

Manifestacions, evolució i complicacions

Les manifestacions inicials més freqüents de la peritonitis són dolor abdominal, contracció involuntària dels músculs abdominals, vòmits i interrupció del trànsit intestinal.

El dolor abdominal es produeix en resposta a l’estímul irritatiu que provoca la inflamació sobre les fibres nervioses sensitives localitzades al peritoneu. La localització del dolor és variable. Als inicis, sol coincidir amb el lloc en què s’ha desencadenat el procés. Així, per exemple, en el cas d’úlcera perforada d’estómac o duodè, se sol percebre a la part superior de l’abdomen, o en el cas de perforació de l’apèndix cecal, a la regió inferior i dreta de l’abdomen. En canvi, algunes hores després, quan la inflamació es dissemina per tot l’espai peritoneal, com s’esdevé en la majoria dels casos, el dolor és generalitzat o bé sol ésser percebut en diversos sectors de l’abdomen alhora. Igualment, segons la causa del trastorn el dolor també es pot irradiar cap a d’altres segments corporals, com les espatlles, el coll o la pelvis.

La contracció involuntària dels músculs abdominals, de la paret anterior de l’abdomen, constitueix una resposta reflexa que es produeix de manera automàtica com a reacció defensiva en casos de dolor abdominal. Inicialment, la contracció involuntària muscular se sol localitzar en un punt determinat de la paret anterior de l’abdomen, com el dolor. En canvi, algunes hores després és habitual que s’estengui a tota la paret anterior de l’abdomen, que en aquestes circumstàncies adopta un aspecte i una duresa anomenats ventre de tauló.

Els vòmits, que en les fases inicials del trastorn contenen restes alimentàries i suc gàstric procedents de l’estómac, també són provocats per un mecanisme nerviós reflex. En general, es manifesten després del dolor abdominal i la contracció involuntària dels músculs abdominals. Tanmateix, però, de vegades constitueixen la primera manifestació de la peritonitis aguda. En algunes ocasions els vòmits són tan intensos i persistents que originen una deshidratació deguda a la pèrdua de líquids orgànics.

La interrupció del trànsit intestinal o ili paralític, es produeix també per mecanismes reflexos, quan davant la irritació del peritoneu visceral, un sector determinat de l’intestí prim queda paralitzat. Durant la fase inicial, que comprèn habitualment algunes hores, la detenció del trànsit intestinal es manifesta amb absència total de deposicions i emissió de ventositats, i amb una discreta, per bé que progressiva, distensió de l’abdomen, provocada per l’acumulació de líquids, aliments semidigerits i gasos en un determinat sector de l’intestí prim. Més endavant, se sol afegir, a aquestes manifestacions, una modificació en el contingut dels vòmits, els quals en aquesta fase contenen habitualment secrecions biliars, de tonalitat verdosa, procedents de l’intestí prim.

L’evolució de la peritonitis és variable, segons el trastorn que l’ha provocada i la gravetat de cada cas. Tanmateix, però, en la majoria dels casos —quan no es procedeix al tractament adequat— es presenten complicacions greus que poden ésser mortals.

Una possible complicació és la septicèmia o disseminació de la infecció per via sanguínia. Les manifestacions més característiques d’aquesta complicació són una important elevació de la temperatura corporal, per sobre dels 39°C, esgarrifances, acceleració de la freqüència cardíaca i palpitacions, sudació pro-fusa i respiració agitada. La infecció massiva de la sang constitueix una urgència mèdica, ja que si no s’instaura el tractament adequat de seguida pot ésser causa de mort al cap de poc.

Una altra complicació greu de la peritonitis és l’estat de xoc, és a dir, la fallada circulatòria que provoca una davallada sobtada de la irrigació sanguínia dels òrgans vitals, com el cervell, el cor o els ronyons. L’estat de xoc, en el cas de peritonitis aguda, es presenta quan, a conseqüència dels vòmits i l’acumulació de líquids a l’intestí, es produeix un descens important o sobtat del volum de sang que circula per l’interior de l’aparell circulatori. Aquesta complicació, que inicialment es manifesta amb pal·lidesa, sequedat de boca i un aspecte facial característic en què els ulls es presenten com enfonsats i el nas afuat, requereix la internació immediata del pacient, ja que en cas contrari sol ésser causa de mort. L’estat de xoc es presenta generalment al cap d’un dia o dos d’haver-se iniciat la peritonitis aguda. Això no obstant, quan la perforació de les vísceres o la paret de l’abdomen que ha ocasionat la peritonitis provoca igualment una pèrdua massiva de sang, es pot presentar a l’inici del trastorn.

En alguns casos, després de l’episodi agut de peritonitis alguns bacteris es localitzen en un punt determinat de l’espai peritoneal i formen un abscés o una cavitat anormal que s’omple de pus. Els abscessos de l’espai peritoneal, que en aquests casos solen constituir una seqüela d’una peritonitis aguda que no ha estat tractada adequadament, es poden mantenir asimptomàtics durant setmanes, mesos o fins i tot anys, per bé que també es poden manifestar amb febre, dolor abdominal, nàusees, vòmits, pèrdua de gana, pèrdua de pes i, segons la localització, diarrees, dolor toràcic durant la inspiració o dolor a la pelvis. Igualment, aquests abscessos constitueixen un focus infecciós a partir del qual es poden produir diverses complicacions com una peritonitis aguda o una infecció massiva de la sang.

Diagnosi

Hom basa la diagnosi d’aquesta malaltia fonamentalment en les característiques de les manifestacions i les dades obtingudes amb l’exploració física del pacient, i és confirmada amb diverses proves complementàries.

A partir de l’examen físic s’obtenen dades molt característiques d’alteració peritoneal, com és la contracció dels músculs abdominals. Amb la palpació hom adverteix que és possible de comprovar que es provoca dolor no solament amb la pressió sobre la paret abdominal sinó també quan es deixa anar, la qual cosa és característica de la peritonitis. A més, la palpació i l’auscultació abdominal poden posar de manifest una absència absoluta de moviments i sons a l’interior d’una part o de tota la cavitat abdominal, la qual cosa constitueix un signe molt característic d’ili paralític i peritonitis. Igualment, és habitual que es comprovi que, davant un increment de temperatura corporal, hi ha més d’1°C de diferència entre la temperatura rectal i Paxil·lar.

Amb una anàlisi de sang es poden detectar algunes alteracions sanguínies comunes als processos inflamatoris o infecciosos greus, i per tant presents en el cas de peritonitis, com per exemple una leucocitosi o augment de la concentració de glòbuls blancs.

Hom sol·licita igualment radiografies simples d’abdomen o d’altres exploracions complementàries, com ara ecografia abdominal o tomografia axial computada, en les imatges de les quals es poden detectar les acumulacions de líquids i gasos a l’intestí prim o la presència d’abscessos a l’espai peritoneal. Aquestes exploracions solen aportar dades importants per tal d’establir quina és la causa de la peritonitis.

En alguns casos, igualment, hom extreu una mostra de sang o del líquid acumulat a l’interior de l’espai peritoneal, aquesta darrera amb una punció a través de la pell per tal de determinar quin tipus de bacteris són els causants de la infecció.

Tractament

El tractament, que s’ha d’instaurar gairebé sempre d’urgència, és adreçat a eliminar la causa de la peritonitis, a combatre la infecció, a restablir el trànsit intestinal i, eventualment, a atenuar el dolor i compensar la pèrdua de líquids.

Per a eliminar la causa de la peritonitis generalment cal recórrer a una intervenció quirúrgica en què, per exemple, se sutura una úlcera pèptica perforada, s’extreu un apèndix cecal inflamat i perforat, s’extreu una vesícula biliar inflamada i perforada, es repara la paret abdominal lesionada o s’extirpa un segment intestinal on es localitza un tumor maligne.

Per tal de combatre la infecció i prevenir-ne la propagació a la sang s’administren diversos tipus d’antibiòtics, en general per via intravenosa i a dosis elevades.

Per tal de restablir el trànsit intestinal s’indica una dieta absoluta i s’introdueix una sonda naso-gàstrica, que es fa passar pel nas fins a l’estómac, amb l’objectiu de buidar el contingut estomacal perquè no es desplaci i s’acumuli a l’interior de l’intestí. Al mateix temps, i per compensar la pèrdua de líquids, s’administra plasma amb un gota a gota, o fins i tot es realitzen transfusions de sang per prevenir o tractar l’estat de xoc.

D’altra banda, sovint s’administren diversos tipus de medicaments analgèsics, com ara morfina o derivats, per calmar el dolor.

Per a tractar un abscés a l’espai peritoneal, generalment cal obrir quirúrgicament l’abdomen, buidar-ne el contingut i alhora administrar antibiòtics.