Definició
L’hepatitis vírica aguda és una malaltia infecciosa causada per diversos tipus de virus que, després d’entrar a l’organisme, penetren als hepatòcits o cèl·lules hepàtiques i en provoquen la necrosi o mort, com també una inflamació difusa del fetge. La malaltia es desenvolupa entre dues setmanes i sis mesos després d’haver-se produït el contagi i, en general, origina diverses manifestacions com ara pèrdua de la gana, malestar general, nàusees i vòmits, augment lleu de la temperatura corporal, icterícia o coloració groguenca de la pell i les mucoses, colúria o tonalitat fosca de l’orina, o molèsties o dolors abdominals; de vegades, però, el trastorn és del tot asimptomàtic.
En la majoria dels casos, al cap d’algunes setmanes les lesions hepàtiques involucionen de manera espontània, alhora que desapareixen els símptomes. En altres casos, però, per raons encara no gaire conegudes, les lesions hepàtiques es mantenen durant més de sis mesos, alguns anys o fins i tot dècades, aleshores s’estableix el que s’anomena hepatitis crònica.
Causes, tipus i vies de contagi
L’hepatitis vírica aguda té un origen infeccioso-contagiós, ja que es produeix quan diversos tipus de virus entren a l’organisme per mecanismes que varien en cada cas, i que en atènyer el fetge s’hi introdueixen i es reprodueixen a l’interior dels hepatòcits o cèl·lules hepàtiques; així, originen una inflamació difusa del fetge i fins i tot la necrosi o la mort d’un sector més o menys ampli d’aquest òrgan. En cada cas, els factors favorables al desenvolupament d’aquesta malaltia varien, per bé que en condicions normals, i com a tret comú, per tal que efectivament es desenvolupi cal la introducció d’una quantitat de virus important, ja que en cas contrari el sistema defensiu de l’organisme podria defensar-se bé.
L’hepatitis vírica aguda és causada gairebé sempre per uns virus específics determinats, classificats com a exclusivament hepatotròpics, perquè per les característiques estructurals i químiques que presenten tenen una afinitat exclusiva amb els hepatòcits. Això no obstant, també és possible que es desenvolupi una hepatitis vírica aguda en alguns casos d’infecció deguda a d’altres virus menys específics, com el virus d’Epstein-Barr, causant de la mononucleosi infecciosa; el virus de l’herpes simple, o el virus de la varicel·la.
Els virus exclusivament hepatotròpics inclouen el virus de l’hepatitis A o VHA; el virus de l’hepatitis B o VHB; el virus de l’hepatitis C o VHC, i el virus de l’hepatitis D o VHD. De fet, encara hi ha un petit percentatge de casos en què no ha estat possible d’identificar el virus causal; en conjunt, reben el nom de virus de l’hepatitis no A-no B i presenten característiques semblants als virus de l’hepatitis C. Tots aquests virus tenen en comú llur afinitat amb el teixit hepàtic i, per tant, el fet de poder ocasionar una hepatitis vírica després del contagi. Tanmateix, però. cadascun d’ells té unes característiques especifiqués amb relació a les vies de contagi o la forma en què es transmeten d’un organisme a un altre; el període d’incubació o lapse que transcorre entre el moment que s’esdevé el contagi i l’aparició dels símptomes, i l’evolució de la malaltia que provoquen. És per aquesta raó que, segons el virus de què es tracta, l’hepatitis vírica aguda pot ésser classificada en quatre tipus diferenciats: l’hepatitis A, l’hepatitis B, l’hepatitis C i l’hepatitis D.
| Període d'incubació | Mecanisme de transmissió* | Excreció fecal del virus | Presentació | Portadors crònics | |
|---|---|---|---|---|---|
| VHA | 15-45 dies | fecal → oral | sí | epidèmica o esporàdica | no |
| VHB | 60-180 dies | sang, saliva, semen, secreció vaginal → sang | no | esporàdica | sí |
| VHC | 15-100 dies (?) | sang, saliva, semen, secreció vaginal → sang | no | esporàdica | sí |
| VHD | 60-180 dies | sang, saliva, semen, secreció vaginal → sang | no | esporàdica | sí |
| * el signe → indica la transmissió des del portador cap al receptor | |||||
En el cas d’hepatitis A el contagi s’esdevé per via fecal-oral, és a dir, quan les matèries fecals d’una persona infectada, ja sigui directament o indirecta, es posen en contacte amb la cavitat bucal d’una altra persona. Això és degut al fet que els VHA, per les característiques estructurals que presenten, només poden entrar a l’organisme per via digestiva, i que alguns d’ells, després de situar-se als hepatòcits, tornen a l’intestí prim juntament amb les secrecions biliars procedents del fetge per tal d’ésser finalment evacuats amb les deposicions.
El contacte directe de les matèries fecals d’una persona infectada amb la cavitat bucal d’una altra persona se sol esdevenir en casos de manca d’una higiene adequada després de l’acte defecatori, com ara s’esdevé sovint entre els infants. El contacte indirecte es produeix quan s’ingereixen aliments o aigua que contenen matèries fecals humanes contaminades amb VHA. En aquests casos és habitual que hi hagi brots epidèmics de la malaltia.
El període d’incubació de l’hepatitis A comprèn entre dues setmanes i sis. De fet, es tracta del tipus d’hepatitis vírica aguda més innòcua, ja que les lesions hepàtiques que provoca no solen ésser greus, pràcticament sempre involucionen del tot al cap de dos o tres mesos i gairebé mai no es mantenen més enllà dels sis mesos.
Quan es tracta d’una hepatitis B, el contagi s’estableix quan la sang o d’altres fluids corporals —com ara la saliva, el semen o les secrecions vaginals— d’una persona infectada entren en contacte amb la sang d’una altra persona. Això és degut al fet que el VHB, a diferència del VHA, a més de trobar-se a l’interior dels hepatòcits, es distribueix per la sang o d’altres fluids orgànics de les persones infectades. El VHB no es troba a les matèries fecals, de manera que el contagi per via fecal-oral no és possible. En la pràctica, el contagi de l’hepatitis B s’esdevé fonamentalment durant el transcurs de relacions sexuals; quan es comparteixen estris d’ús personal com ara tovalloles, raspalls de les dents o vasos amb una persona infectada, o bé, entre addictes a drogues d’administració intravenosa que comparteixen les xeringues. També és freqüent entre els professionals de la salut, que accidentalment es poden punxar amb agulles o xeringues contaminades amb VHB.
El període d’incubació de l’hepatitis B comprèn entre dos mesos i sis. Les lesions hepàtiques que provoca solen ésser més greus que les de l’hepatitis A, per bé que en la majoria dels casos remeten abans que hagin passat sis mesos des del moment del contagi. Tanmateix, però, per causes desconegudes, entre un 5% i un 10% dels casos es mantenen durant anys, o fins i tot dècades, i aleshores s’origina una hepatitis crònica. Igualment, per raons desconegudes, algunes persones que han patit d’hepatitis B i que n’han guarit són portadors sans de VHB, és a dir que continuen portant VHB a la sang i els fluids orgànics, i per tant poden contagiar d’altres persones. Aquest fet és molt important en la problemàtica sanitària que comporta aquesta malaltia, ja que és indispensable de tallar la cadena epidemiològica, que en una bona part continua quan persones sanes, portadores del virus, transmeten la malaltia sense saber que ho fan. Aquesta situació s’agreuja, fins i tot, en el cas de persones en què la malaltia ha estat tan lleu que no se n’han adonat i que també podrien continuar transmetent l’hepatitis B.
Quan es tracta d’hepatitis C les vies de contagi són semblants a les de l’hepatitis B. No es coneix amb precisió quin és el període d’incubació, per bé que hom considera probable que inclogui entre dues setmanes i quinze.
Les lesions hepàtiques de l’hepatitis C, entre un 20% i un 40% dels casos, es mantenen més de sis mesos i originen una hepatitis crònica.
En el cas d’hepatitis D, el contagi s’esdevé per les mateixes vies que el de l’hepatitis B, per bé que només pot afectar les persones que es troben infectades amb VHB, és a dir, les persones que ja pateixen d’hepatitis B o hepatitis crònica consegüent a una hepatitis B, o als portadors sans de VHB. Això és degut al fet que el VHD és un virus paràsit que solament es pot reproduir a l’interior dels hepatòcits si disposa d’algunes substàncies que li proporciona el VHB.
El període d’incubació de l’hepatitis D comprèn entre dos i sis mesos. Les lesions hepàtiques que ocasiona solen ésser greus, per bé que la gravetat del trastorn depèn del moment que s’ha produït el contagi. Així, quan la infecció deguda a VHD s’esdevé al mateix temps que la infecció per VHB, les lesions solen remetre al cap d’unes quantes setmanes, quan, en interrompre’s la infecció per VHB, el VHD no pot sobreviure. Al contrari, quan la infecció per VHD s’esdevé en casos d’hepatitis crònica o en portadors sans de VHB, les lesions tendeixen a ésser més greus o, també, a fer-se cròniques.
Manifestacions, evolució i formes de presentació
L’hepatitis vírica aguda se sol manifestar amb una sèrie de símptomes i signes clínics que poden ésser ocasionats directament per les mateixes lesions hepàtiques, o bé indirectament pel grau, més o menys important, d’insuficiència hepàtica o fallada en les funcions del fetge que aquestes lesions provoquen.
Cronològicament, aquesta malaltia evoluciona en quatre períodes: el d’incubació, el prodròmic, el d’estat i el de convalescència.
El període d’incubació és asimptomàtic, ja que correspon al lapse en què el virus se situa i es reprodueix al fetge, abans que generi les lesions hepàtiques. La durada varia segons el virus causal, per bé que també depèn de la quantitat de virus que entra a l’organisme i de l’estat físic previ del pacient.
El període prodròmic que, en general, comprèn entre tres i cinc dies, es caracteritza per l’aparició d’alguns símptomes poc específics que precedeixen els més típics de l’hepatitis vírica aguda. Durant aquest lapse, habitualment es presenten pèrdua de la gana i rebuig d’uns aliments determinats, en general grassos, carns grasses, fregits o xocolata; malestar general i cansament físic; una discreta elevació de la temperatura corporal, que en general no passa dels 39 °C i una sensació de pesadesa abdominal que es manifesta sobretot després dels àpats, especialment si són rics en greix. També hi sol haver nàusees i vòmits, una sensació de molèstia o dolor a la part superior i dreta de l’abdomen, mal de cap, coïssor a la pell i diarrees.
El període d’estat es caracteritza per l’aparició d’una sèrie de manifestacions que expressen la incapacitat per part dels hepatòcits de dur a terme una metabolització adequada de la bilirubina, un pigment entre groc i verd que metabolitza i secreta el fetge, juntament amb la bilis, cap a l’intestí prim. Durant el període d’estat, les manifestacions típiques del període prodròmic se solen atenuar progressivament.
La manifestació més característica del període d’estat és la icterícia o coloració groguenca de la pell, que s’esdevé quan la bilirubina, en no ésser metabolitzada adequadament i secretada cap al tub digestiu, torna a entrar en la circulació sanguínia i es distribueix pels teixits cutanis. El grau d’icterícia no es relaciona estrictament amb la gravetat de les lesions hepàtiques, per bé que sol ésser superior en el cas d’hepatitis B o D, generalment més greus, que en el cas d’hepatitis A o C, habitualment més lleus. D’altra banda, en els casos d’hepatitis vírica aguda anictèrica aquesta manifestació no hi és.
Una altra manifestació característica del període d’estat, per bé que menys freqüent que la icterícia, és la colúria o coloració fosca de l’orina. La colúria es produeix quan, a conseqüència de l’excés de bilirubina no adequadament metabolitzada que circula per la sang, la urobilina, un pigment de tonalitat fosca derivat de la bilirubina, es filtra i s’acumula en l’orina en quantitats elevades. En aquests casos, doncs, l’orina sol adoptar una coloració fosca semblant a la de les begudes de cola.
En alguns casos, igualment, durant el període d’estat es presenta acòlia, és a dir, una coloració clara de les matèries fecals. Aquesta manifestació s’esdevé, en el cas d’hepatitis vírica aguda, quan el fetge no pot abocar adequadament la bilis al tub digestiu i, per tant, les matèries fecals contenen poca quantitat d’estercobilina, un pigment derivat de la bilirubina que, en condicions normals, és el responsable de la coloració habitual de les matèries fecals.
El període d’estat no se sol prolongar més enllà d’unes setmanes, per bé que tendeix, en general, a ésser més extens en cas d’hepatitis B, C o D, que no pas en l’hepatitis A.
En alguns casos, especialment d’hepatitis B, durant el període prodròmic o bé en el d’estat, es presenten algunes manifestacions extrahepàtiques, entre les quals les més freqüents són molèsties, dolors i inflamació de les articulacions, i erupcions cutànies que causen coïssor. Aquestes manifestacions, que remeten abans del període de convalescència, són provocades pel dipòsit i l’acumulació d’immunocomplexos, és a dir, de complexos formats per anticossos i virus, als teixits involucrats.
El període de convalescència s’inicia quan la icterícia desapareix i comprèn el període de temps que requereix el teixit hepàtic per a recuperar les característiques que li corresponen. Durant aquest temps, que en general és d’uns quants mesos, les manifestacions més característiques de la malaltia han desaparegut, per bé que habitualment persisteixen alguns símptomes residuals com ara molèsties lleus o dolors a la part superior i dreta de l’abdomen, debilitat muscular i cansament físic.
En aproximadament un 10% del total de casos d’hepatitis vírica aguda, i per mecanismes no prou coneguts, les lesions hepàtiques no remeten, i s’estableix una hepatitis crònica, ja sigui de tipus persistent o bé activa. En aquests casos, sobretot en l’hepatitis crònica activa, si bé les manifestacions tendeixen a atenuar-se, al cap d’uns quants anys es pot desenvolupar una cirrosi, una lesió greu i irreversible del teixit hepàtic caracteritzada per la presència de zones de necrosi, zones de cicatrització i zones de regeneració.
Amb una freqüència relativa, l’hepatitis vírica aguda adopta una forma de presentació o evolució menys característica, i origina diversos tipus d’hepatitis, com ara la inaparent, la greu, la prolongada o la fulminant.
L’hepatitis vírica aguda inaparent es caracteritza per l’absència de manifestacions subjectives, com ara malestar, cansament o manca de gana. Aquest tipus d’hepatitis és especialment freqüent durant els brots epidèmics o entre les persones que conviuen amb un malalt.
L’hepatitis vírica aguda prolongada es caracteritza per la durada excessiva dels períodes prodròmics o d’estat, que es poden mantenir durant uns quants mesos, o també amb una llarga convalescència, que pot incloure més d’un any i durant la qual es poden produir recaigudes.
L’hepatitis vírica aguda greu, més freqüent en el cas d’infecció deguda al VHB o el VHD, es caracteritza per l’aparició d’algunes manifestacions que en conjunt expressen l’existència d’una insuficiència hepàtica relativament important, com ara una prostració notable, lesions cutànies persistents, anèmia o predisposició a patir d’altres infeccions. En la majoria d’aquests casos, les lesions hepàtiques involucionen al cap d’alguns mesos i, per tant, la insuficiència hepàtica i les manifestacions que l’acompanyen remeten definitivament. En canvi, en d’altres casos, aquest trastorn evoluciona ràpidament envers una insuficiència hepàtica greu, o bé, al llarg de molts anys, envers una hepatitis crònica i, finalment, una cirrosi.
L’hepatitis vírica aguda fulminant o hepatitis fulminant es caracteritza per la ràpida aparició d’una insuficiència hepàtica greu, que causa hemorràgies importants, trastorns renals, processos infecciosos en les vies urinàries o respiratòries i alteracions mentals i nervioses notables i irreversibles, que finalment provoquen, en la majoria dels casos, la pèrdua de consciència, l’estat de coma i la mort del pacient al cap d’alguns dies o unes quantes setmanes. L’hepatitis fulminant constitueix, de fet, una complicació molt greu de l’hepatitis vírica aguda que s’esdevé quan, a conseqüència de la infecció, la pràctica totalitat del teixit hepàtic es necrosa, de manera que s’estableix bruscament una insuficiència hepàtica greu. Segons dades estadístiques, aquesta complicació s’esdevé en aproximadament el 0,1% dels casos d’hepatitis vírica aguda, per bé que és especialment més freqüent en el cas d’infecció deguda a VHB o VHD.
Diagnosi
Fonamentalment, la diagnosi es desprèn de les manifestacions característiques, sobretot la icterícia precedida per malestar general, manca de gana, molèsties o dolor a la part superior i dreta de l’abdomen i, eventualment, nàusees i vòmits.
Igualment, amb la palpació de l’abdomen del pacient és possible de percebre alguns signes característics d’hepatitis, com ara hepatomegàlia o engrossiment del fetge, que en aquests casos és deguda a la inflamació, o esplenomegàlia o engrossiment de la melsa, una víscera abdominal que en la majoria dels processos infecciosos importants s’engrosseix.
Per confirmar la diagnosi d’hepatitis vírica aguda se sol·licita una anàlisi de sang amb la qual hom sol detectar un increment significatiu de la concentració sanguínia de bilirubina i de les anomenades transaminases, uns enzims intracel·lulars que, en cas de necrosi del teixit hepàtic, s’aboquen a la circulació sanguínia en quantitats importants.
Per identificar quin és el tipus d’hepatitis vírica aguda de què es tracta, la mostra de sang és sotmesa a una sèrie de proves de laboratori amb les quals és possible de detectar la presència dels virus responsables, o també la d’alguns anticossos específics elaborats per les cèl·lules defensives davant la presència de cadascun d’aquests virus. La detecció d’aquests virus o de llurs anticossos respectius, que en conjunt són anomenats marcadors de l’hepatitis vírica, serveix, a més, per a evaluar l’evolució de la malaltia, ja que n’hi ha molts que es mantenen en cas d’hepatitis crònica o quan un pacient esdevé portador sa del VHB.
Tractament
En l’actualitat no hi ha cap mesura terapèutica eficaç per a combatre els virus causants ni normalitzar el funcionament del teixit hepàtic lesionat. Així, el tractament de l’hepatitis vírica aguda és adreçat bàsicament a estalviar esforços que no siguin indispensables al fetge per tal que, d’aquesta manera, indirectament, s’afavoreixi una recuperació ràpida.
En la majoria dels casos, el tractament es pot realitzar a casa del pacient i inclou diverses recomanacions generals amb relació a l’esforç físic, el repòs i la dieta.
El repòs al llit és una de les mesures més aconsellades, per bé que la durada i la necessitat que se’n té varien segons el cas concret que es presenta. En general, hom recomana abstenir-se de realitzar esforços físics intensos o prolongats i descansar sempre que el pacient se senti cansat. També s’aconsella, però, sobretot quan les manifestacions del període d’estat comencen a recuperar-se, caminar per dins de casa o bé realitzar passeigs curts, ja que el mateix repòs prolongat i la mateixa immobilitat incrementen la sensació de cansament.
Igualment, hom sol fer diverses recomanacions pel que fa a la dieta alimentària. En general, s’aconsella de seguir una dieta rica en calories i que contingui quantitats equilibrades d’hidrats de carboni, proteïnes i greixos, ja que d’aquesta manera les cèl·lules hepàtiques no han d’incrementar la tasca metabòlica després de la digestió. En els casos, però, que després de la ingestió d’aliments grassos com ara carns grasses, fregits o xocolata, es produeixen molèsties o distensió de l’abdomen, es recomana la moderació en el consum o bé l’abstenció. També, en cas de nàusees o vòmits, hom sol aconsellar el consum de sucs de fruita ensucrats i begudes gasoses, que en general són ben tolerats. D’altra banda, en tots els casos s’indica l’abstenció de begudes alcohòliques, ja que l’alcohol és tòxic per a les cèl·lules hepàtiques.
Quan es tracta de casos més greus, com ara en el cas d’hepatitis aguda vírica greu o d’hepatitis fulminant, hom recorre a l’ingrés del pacient en un centre hospitalari on, a través de les tècniques adequades, es controla l’evolució del trastorn i es procedeix al tractament de les manifestacions o complicacions que es presentin, com ara hemorràgies, processos infecciosos afegits o alteracions mentals o nervioses.
Actualment s’assagen diverses terapèutiques antivíriques utilitzant substàncies com aciclovir, interferó o vidarabina. El resultat d’aquests procediments, però, no s’ha establert completament tot i que és esperançador. D’altra banda, en cas d’hepatitis fulminant actualment s’intenta de recórrer a una trasplantació hepàtica.
Profilaxi
Per tal de prevenir l’hepatitis vírica aguda hi ha esquemàticament tres tipus de mesures: una sèrie de recomanacions de caràcter higiènic, la immunització passiva i la immunització activa.
Les mesures de caràcter higiènic són adreçades a prevenir la transmissió dels virus des de l’organisme del pacient infectat al d’altres persones. Algunes d’aquestes mesures són de caràcter públic, ja que es duen a terme amb el control de la qualitat de les aigües i els aliments, i l’anàlisi de la sang que s’empra per a les transfusions. Per tal de prevenir el contagi entre les persones que conviuen amb el malalt es recomana l’ús exclusiu, per part d’aquest, d’alguns estris personals i domèstics, com ara la roba de llit, els pijames, les tovalloles i la vaixella, que igualment s’han de rentar separadament. Hom recomana també que la persona infectada disposi d’un bany propi o, si no és possible, que després d’haver-lo utilitzat es desinfecti amb lleixiu. No és justificat de dur aquesta mena de mesures fins a uns extrems que podrien repercutir negativament en l’ànim del malalt com ara fóra aïllar-lo completament de l’entorn, ja que a partir de l’aparició de la icterícia, que gairebé sempre és quan es diagnostica l’hepatitis vírica aguda, la quantitat de virus que es troben en la sang i els altres fluids orgànics disminueixen progressivament i són considerats pràcticament insuficients per a contagiar d’altres persones.
La immunització passiva consisteix en la inoculació d’uns anticossos o gammaglobulines específiques que han elaborat les cèl·lules defensives d’altres persones infectades amb aquests virus i que reaccionen en contra neutralitzant-los. La immunització passiva no pot evitar el contagi, per bé que sí que resulta eficaç per a la protecció de l’organisme després que s’ha produït la infecció ja que impedeix que els virus es reprodueixin i, per tant, que es desenvolupi la malaltia. En la pràctica, la immunització passiva s’indica com a mesura preventiva tardana en les persones que conviuen amb afectats recentment per l’hepatitis vírica aguda.
La immunització activa, o vaccinació, que en l’actualitat només serveix per a prevenir l’hepatitis B, consisteix en la inoculació d’unes partícules elaborades artificialment, semblants a d’altres contingudes al VHB. Després de la vaccinació, doncs, les cèl·lules defensives de l’organisme comencen a elaborar uns anticossos, igualment específics, que en cas d’infecció per VHB reaccionen neutralitzant-lo. En la pràctica, el vaccí contra l’hepatitis B és indicat en les persones que presenten un risc elevat d’ésser infectades per VHB, com per exemple el personal sanitari, els cònjuges o les parelles de portadors sans de VHB, les persones amb una gran promiscuïtat sexual, les prostitutes o els addictes a les drogues d’administració intravenosa.