Hemorroides

Definició

És anomenat hemorroides un trastorn molt freqüent que es caracteritza per la dilatació de les venes hemorroïdals, és a dir, les venes que se situen per sota de la superfície interna del conducte anal, i que es manifesta amb l’aparició d’uns nòduls o bonys al voltant de l’esfínter anal, que corresponen a les venes dilatades. Aquest trastorn sol ésser asimptomàtic, per bé que sovint ocasiona pèrdues de sang, en general de caràcter lleu, com també la sensació de coïssor o dolor en la zona. Igualment, en alguns casos les hemorroides es compliquen i originen la formació d’un trombe o coàgul de sang a l’interior d’una vena dilatada, la qual cosa es manifesta amb un dolor intens que cedeix al cap d’uns quants dies, ja sigui espontàniament o bé amb l’extracció quirúrgica del trombe.

El terme hemorroides procedeix del grec antic, llengua en què el terme haimorrhàs significa ‘hemorràgia’. Aquesta afecció és anomenada també morenes.

Freqüència, edat i sexe

Les hemorroides constitueixen un dels trastorns més freqüents. Segons dades estadístiques, entre un 40% i un 60% de les persones de més de quaranta anys pateixen d’aquesta afecció.

Les hemorroides solen presentar-se entre 30 anys i 60, per bé que es poden manifestar en qualsevol època de la vida. La incidència afecta igualment ambdós sexes.

Anatomia

El conducte anal és un canal d’uns 2 cm de llarg que constitueix el segment inferior del recte, l’última porció de l’intestí gros. Els límits d’aquest conducte són determinats per l’esfínter anal intern, que el separa de la resta del recte, i per l’orifici anal, és a dir, l’orifici que comunica el tub digestiu directament amb l’exterior de l’organisme, i al voltant del qual hi ha l’esfínter anal extern.

El conducte anal té una àmplia xarxa venosa, anomenada plexe hemorroïdal, que es concentra sobretot al voltant de l’esfínter anal intern, o plexe hemorroïdal superior, i al voltant de l’esfínter anal extern, o plexe hemorroïdal inferior. El plexe hemorroïdal superior, que és a uns 2 cm de distància de l’orifici anal, se situa immediatament per sota de la mucosa anal, és a dir, la capa de teixit mucós que cobreix l’interior del conducte anal. El plexe hemorroïdal inferior, que es troba als marges de l’orifici anal, se situa immediatament per sota de la pell que cobreix l’esfínter anal extern.

L’existència d’aquests plexes venosos atorga un relleu considerable a la superfície interna del conducte anal formant una espècie de coixinet semitou, que té la funció principal de sostenir els esfínters anals en la contracció. Aquest coixinet es manté relativament fixat dins la paret del conducte anal, gràcies a l’acció subjectadora de la mucosa anal i la pell de l’esfínter anal extern, que cobreixen el plexe hemorroïdal, com també a la presència de fibres de teixit connectiu que l’enllacen amb les capes més profundes d’aquest conducte.

Tipus

Segons la localització que presenten, hom diferencia bàsicament tres tipus d’hemorroides: les hemorroides internes, les hemorroides externes i les hemorroides mixtes.

Les hemorroides internes es caracteritzen per la dilatació de les venes del plexe hemorroïdal superior. Durant les fases inicials de la formació, aquestes hemorroides no poden ésser observades a ull nu, ja que es troben a uns 2 cm de l’orifici anal. En les fases més avançades, en canvi, se solen manifestar per l’aparició d’uns bonys vermells o violats que fan una protrusió envers l’orifici anal, sobretot després de les deposicions. Aquests bonys són determinats per la mateixa dilatació de les venes, i llur coloració vermellosa o violada és deguda a la barreja de la tonalitat blavosa, característica de les venes, i la tonalitat vermellosa, pròpia de la mucosa anal.

Les hemorroides externes es caracteritzen per la dilatació de les venes del plexe hemorroïdal inferior. Aquestes hemorroides es manifesten ja des de les fases inicials per l’aparició d’uns bonys, en general petits, al voltant de l’orifici anal, la coloració dels quals és marronosa, a causa de la tonalitat de la pell de l’esfínter anal extern, que cobreix les venes dilatades.

Les hemorroides mixtes es caracteritzen per la dilatació conjunta de les venes dels plexes hemorroïdals inferior i superior.

Causes

Les hemorroides poden ésser causades per nombrosos factors, que esquemàticament es pot dir que actuen gràcies a dos tipus de mecanismes. Un d’ells és l’augment de la pressió venosa hemorroïdal, és a dir, la pressió que efectua la sang que circula per l’interior d’aquestes venes contra les seves parets. En aquest sentit, cal destacar que si bé la majoria de les venes disposen d’unes vàlvules situades transversalment, i que permeten de regular el cabal i la pressió del flux sanguini, les venes del plexe hemorroïdal superior no tenen vàlvules i, per tant, quan s’incrementa la pressió interna la sang tendeix a circular més lentament, s’acumula i provoca la dilatació de les parets d’aquestes venes. L’altre mecanisme que pot ocasionar hemorroides és una fallada o una debilitat dels teixits que subjecten dintre de la paret del conducte anal el plexe hemorroïdal, que en aquestes circumstàncies tendeix a separar-se i davallar i permet que les venes esdevinguin més tortuoses i es dilatin més fàcilment del que és habitual.

Hom considera en l’actualitat que hi ha bàsicament dos factors que predisposen a l’aparició d’hemorroides: l’hàbit d’estar-se dret o assegut moltes hores cada dia i la predisposició genètica. Sobre aquests factors predisposants, però, hi actuen més endavant diversos factors determinants que precipiten l’aparició i l’evolució del trastorn.

Mentre hom s’està dret o assegut, les venes del plexe hemorroïdal superior tendeixen a dilatar-se, perquè per a vèncer la força de gravetat la sang de la part inferior de l’organisme ha de circular a una pressió superior a la necessària quan s’està en posició horitzontal o quan es camina, circumstància en què s’activa la bomba venosa muscular. Així, les hemorroides són molt freqüents entre les persones la professió o l’activitat de les quals les obliga a estar-se moltes hores diàries en aquestes posicions, com ara perruquers, vigilants, cambrers o oficinistes.

Actualment es considera l’existència d’una predisposició genètica a patir d’hemorroides, que seria determinada per una debilitat constitucional dels teixits que subjecten el plexe hemorroïdal dins la paret del conducte anal. Aquesta teoria es basa en el fet que les hemorroides són molt més freqüents en unes famílies determinades que en la resta de la població, i també en el fet que sovint s’acompanyen d’altres trastorns venosos, com varices o varicocele, que igualment són deguts, parcialment, a una debilitat constitucional.

Entre els factors determinants, un dels més importants és l’increment de la pressió intraabdominal, és a dir, l’existent a l’interior de la cavitat abdominal, que es tradueix, indirectament, en un augment de la pressió venosa hemorroïdal. A causa d’aquesta circumstància les hemorroides apareixen sovint durant l’embaràs, en les persones obeses, quan hi ha un tumor abdominal voluminós, com en alguns casos de tumors de còlon o pàncrees, en cas de restrenyiment persistent o, simplement, quan una persona contreu de manera intensa i persistent els músculs abdominals, bé per a tossir, esternudar o defecar, o bé durant l’esforç físic pronunciat.

Un altre factor determinant relativament freqüent és l’obstrucció de les venes en què desemboca directament o indirectament el plexe hemorroïdal, que també es tradueix en un augment de la pressió venosa hemorroïdal. Així, les hemorroides constitueixen una complicació freqüent en el cas de cirrosi hepàtica, a causa de l’obstrucció a la circulació de la vena porta, o en casos de tumors de recte, ovari i pròstata, per compressió directa de les venes que efectuen el drenatge del plexe hemorroïdal.

En darrer lloc, un altre factor determinant que cal destacar és la fricció intensa de la superfície interna del conducte anal, que, en provocar una irritació o inflamació de la zona, debilita els teixits de sosteniment del plexe venós hemorroïdal. Per aquesta raó, constitueixen antecedents relativament freqüents d’hemorroides el restrenyiment, ja que en aquest cas la matèria fecal és dura i fricciona intensament la superfície del conducte anal; la diarrea, per l’augment del nombre de deposicions diàries, i la pràctica habitual del coit anal.

Manifestacions

Aquest trastorn se sol mantenir asimptomàtic durant les fases inicials, o fins i tot de manera definitiva, quan no evoluciona progressivament.

La manifestació més freqüent, i en general més precoç, és l’hemorràgia, que s’esdevé quan, per una fricció o un augment sobtat de la pressió intraabdominal, la fràgil paret d’una vena dilatada s’esquinça i deixa sortir la sang a través de l’orifici anal. Aquestes hemorràgies se solen presentar immediatament després de la defecació i es poden advertir per la presència de sang vermella sobre la darrera porció de matèria fecal evacuada, o, també, perquè el paper higiènic es taca amb restes de sang. De vegades, però, es manifesten espontàniament i taquen la roba interior. Igualment, en alguns casos, a més de la sang, les deposicions contenen secrecions mucoses, de tonalitat groguenca, procedents de les mucoses anal o rectal inflamades i que característicament es dipositen en l’última porció de matèries fecals evacuades. Les hemorràgies solen ésser lleus, de només unes quantes gotes o petits grumolls de sang, ja que la paret venosa lesionada s’obstrueix immediatament gràcies a la formació d’un coàgul de sang. En alguns casos, però, apareixen amb molta freqüència i provoquen, a la llarga, un estat d’anèmia.

Una altra manifestació molt freqüent és la coïssor anal, que es percep com una sensació molesta de coïssor a la zona del conducte anal. La coïssor es presenta o s’intensifica després de la defecació o quan hom camina, per l’efecte de fregament, o bé durant la nit o l’època estival, per la suor que es produeix en la zona. En els casos més greus, la coïssor és reemplaçada per un dolor que també es presenta característicament durant la defecació o després d’ella, i que normalment cedeix al cap d’una estona, quan la paret del recte i el conducte anal es tornen a relaxar i faciliten la descongestió del plexe venós.

La manifestació més característica de les hemorroides és l’aparició d’uns nòduls o bonys als marges de l’orifici anal, de consistència tova i de tonalitat violada o marronosa, que corresponen a les mateixes venes dilatades. El nombre i la grandària d’aquests bonys són variables. De vegades es tracta d’un únic bony que adopta la forma d’un globus i que pot mesurar entre 10 o 20 mm de diàmetre. En altres casos, en canvi, es presenten diversos bonys, en general petits i distribuïts a molt poca distància els uns dels altres, que formen una acumulació o més d’una, anomenades paquets hemorroïdals.

En alguns casos, quan les hemorroides són voluminoses, després de la defecació es manté encara la sensació de necessitat d’evacuar, ja que les venes dilatades comprimeixen considerablement la paret del recte o del conducte anal i n’estimulen la contracció.

Evolució i complicacions

L’evolució d’aquest trastorn és molt variable i depèn, bàsicament, de les circumstàncies que en determinaren la presentació i de l’eficàcia del tractament. Així, per exemple, les hemorroides que es manifesten durant l’embaràs o en períodes de restrenyiment o diarrea prolongats solen remetre quan desapareixen o s’atenuen aquestes circumstàncies; mentre que les que es presenten sense cap raó aparent solen ésser més rebels al tractament. En general, però, les hemorroides tendeixen a evolucionar progressivament en forma crònica, alhora que les seves manifestacions esdevenen més pronunciades. Tant és així que, usualment, les hemorroides són classificades, per la severitat de les manifestacions que presenten, en quatre graus d’evolució.

En les hemorroides de primer grau els bonys són molt petits, fins i tot passen desapercebuts, i les hemorràgies que es poden produir són poc freqüents i molt lleus.

En les hemorroides de segon grau es produeix l’anomenat prolapse hemorroïdal, és a dir, els bonys fan una protrusió cap enfora de l’orifici anal durant la defecació, empesos per les contraccions del recte, per bé que una estona després tornen a entrar espontàniament al conducte anal. En aquests casos, les hemorràgies s’esdevenen amb una certa freqüència, per exemple després de cada defecació.

En les hemorroides de tercer grau el prolapse hemorroïdal es manté després de la defecació, per bé que amb una maniobra manual els paquets hemorroïdals es poden tornar a introduir al conducte anal. Les hemorràgies són constants durant l’acte defecatori o fins i tot després.

En darrer lloc, en les anomenades hemorroides de quart grau, el prolapse hemorroïdal és constant, i són molt freqüents les hemorràgies i l’aparició de secrecions mucoses en les matèries fecals.

Tant en els casos lleus com en els greus, es pot presentar una trombosi hemorroïdal, és a dir, una complicació característica de les hemorroides, que consisteix en la formació d’un trombe o coàgul de sang a l’interior d’una vena hemorroïdal dilatada. La formació d’un trombe, en el cas d’hemorroides, és afavorida per la lentitud de la circulació sanguínia a l’interior de les venes dilatades i pels esquinçaments freqüents de les parets d’aquestes venes. La trombosi hemorroïdal es manifesta bàsicament per la sobtada aparició d’un dolor intens en la zona anal que s’accentua durant les defecacions, per bé que no cedeix posteriorment i es pot advertir perquè la vena afectada es troba molt dilatada i enfosquida i, en palpar-la, es pot percebre la consistència dura del coàgul de sang. En la majoria dels casos el dolor remet al cap de dos o tres dies, bé perquè el trombe es dilueix espontàniament, o bé perquè s’esdevé un esquinçament de la vena on es localitza el coàgul de sang, que en permet la sortida a l’exterior de l’organisme. En altres casos, en canvi, el trombe no és reabsorbit ni expulsat i cal extreure’l amb una lleu incisió quirúrgica de la vena en què es localitza.

Diagnosi

La diagnosi d’aquest trastorn és molt senzilla, ja que es dedueix pels símptomes i les característiques que presenten —sobretot les hemorràgies escasses que es relacionen amb les defecacions—, i es confirma amb la inspecció visual, manual i instrumental del conducte anal i el recte.

Tractament

El tractament dels casos lleus o moderats inclou una sèrie de mesures de caràcter general destinades a atenuar les circumstàncies causants i disminuir-ne la simptomatologia.

Especialment, cal excloure de la dieta totes aquelles substàncies que puguin irritar la mucosa del recte, com l’alcohol, el cafè o les espècies picants. Per la mateixa raó, hom aconsella moderació en el consum de sal i aliments salats, cítrics, fruits secs, cacau i xocolata. Igualment, en cas de restrenyiment s’aconsella una dieta rica en fibra vegetal, que estimula la capacitat de contracció intestinal. Fins i tot, si cal, s’administren laxants per via oral.

La higiene de la zona anal ha d’ésser molt acurada. Així, després de les deposicions s’aconsella de rentar-se amb molta aigua i sabó neutre, com també fer banys de seient amb aigua tèbia, que contribueixen a contreure les venes dilatades i relaxar la musculatura dels esfínters anals.

Per tal de reduir el dolor i evitar la infecció de la mucosa anal, hom indica algunes substàncies antiinflamatòries, antisèptiques o anestèsiques, com ara mentol o extracte de castanya d’índia, o fàrmacs antibiòtics que es poden aplicar localment en forma de pomades o bé en forma de supositoris.

En els casos de trombosi hemorroïdal s’extremen les mesures esmentades, sobretot l’administració de substàncies antisèptiques, antiinflamatòries i analgèsiques, encara que si el dolor és molt intens es procedeix a l’extracció del trombe.

En els casos menys lleus, a més de les mesures de caràcter general, s’indiquen algunes tècniques específiques o bé es recorre a la cirurgia.

La més senzilla d’aquestes tècniques és la dilatació del conducte anal, la finalitat de la qual és de relaxar la musculatura dels esfínters anals i, per tant, minvar la pressió venosa hemorroïdal. La dilatació del conducte anal és emprada en general en casos no gaire evolucionats i es realitza en dos temps. En un primer moment s’administra anestèsia general al pacient i amb un instrument senzill es dilata durant alguns minuts el conducte anal. En un segon temps hom ensenya el malalt a realitzar manualment la dilatació, de manera que pugui practicar-la cada dia durant alguns mesos.

Una altra tècnica específica emprada sovint és el tractament esclerosant. Aquest tractament s’efectua durant algunes sessions i consisteix en l’aplicació, amb injeccions, de diverses substàncies irritants, com per exemple clorhidrat doble de quinina-urea, als teixits que es troben immediatament per sobre del plexe hemorroïdal superior. Després d’algunes aplicacions, doncs, el teixit proper al plexe hemorroïdal superior respon cicatritzant-se i engruixint-se, de manera que s’aconsegueix que el plexe es mantingui més ben subjectat a l’interior del conducte anal. En la pràctica, el tractament esclerosant és reservat als casos d’hemorroides de primer i segon grau o també com a mesura provisional en les hemorroides que es manifesten durant l’embaràs o en persones obeses.

Una altra tècnica específica molt emprada és el lligament elàstic, és a dir, la col·locació d’un anell elàstic en la base del grup de venes dilatades o paquet hemorroïdal. La finalitat d’aquesta tècnica és estrangular per la base les venes dilatades per tal que no puguin rebre els requeriments bàsics d’oxigen i substàncies nutritives, i, per tant, es morin o es necrosin i finalment es desprenguin de l’organisme. El lligament elàstic és emprat únicament en el cas d’hemorroides internes no complicades i en general es duu a terme durant algunes sessions, en què es tracta un paquet hemorroïdal cada vegada.

Cal esmentar igualment la crioteràpia hemorroïdal, és a dir, el tractament de les hemorroides per congelació, que és una altra de les tècniques específiques més emprades. L’objectiu d’aquesta tècnica és semblant a la del lligament elàstic, ja que amb la congelació del paquet hemorroïdal s’aconsegueix que al cap d’uns pocs dies el teixit es necrosi i es desprengui. La congelació del paquet hemorroïdal s’aconsegueix, per exemple, amb l’aplicació local de nitrogen líquid a temperatures molt baixes. En general s’efectuen diverses sessions, durant cadascuna de les quals es tracta separadament un paquet hemorroïdal. La crioteràpia hemorroïdal s’indica només en el cas d’hemorroides internes, i de vegades també com a complement del lligament elàstic per tal d’accelerar el despreniment del teixit necrosat.

La teràpia efectuada amb raigs infraroigs, d’introducció recent, és igualment una de les tècniques específiques més recomanades. També sol ésser efectuada al llarg de diverses sessions; consisteix en l’aplicació de raigs infraroigs sobre el teixit que es troba immediatament per sobre del plexe hemorroïdal superior i té l’objectiu, com el del tractament esclerosant, d’aconseguir la necrosi d’aquest teixit per tal que al cap d’unes tres setmanes es desprengui i empenyi també les venes dilatades.

En els casos més evolucionats o de complicacions freqüents, hom sol recórrer a la cirurgia. Hi ha diversos procediments quirúrgics, però el més emprat actualment és l’hemorroïdectomia, és a dir, l’extirpació dels paquets hemorroïdals. La cirurgia presenta l’avantatge d’aconseguir, en la majoria dels casos, l’eradicació del trastorn. Això no obstant, de vegades, segons les característiques de les lesions i les tècniques emprades, pot originar algunes molèsties o dolor durant el període postoperatori i, per aquesta raó, en general, és emprada quan hom valora que les tècniques específiques anteriorment esmentades no hi seran eficaces.