Definició
És anomenat tumor maligne o càncer d’intestí gros el desenvolupament anormal d’un grup de cèl·lules originàries dels diversos teixits que componen aquest òrgan —inclòs el recte, l’última porció—, les quals es reprodueixen desordenadament i de manera accelerada i tendeixen a formar una massa o tumor. Aquests tumors, la incidència dels quals és especialment elevada entre 50 anys d’edat i 70, solen ésser asimptomàtics durant les primeres fases de desenvolupament, fins que no atenyen uns quants mil·límetres de diàmetre o de gruix; més endavant es manifesten amb períodes de diarrea o restrenyiment, anèmia deguda a les hemorràgies intestinals repetides, pèrdua de pes corporal i episodis d’obstrucció intestinal. A més, si no es procedeix al tractament oportú, en fases més avançades les cèl·lules canceroses s’infiltren pels teixits veïns, envaeixen els ganglis limfàtics de la cavitat abdominal i originen metàstasis o tumors secundaris en òrgans i teixits diversos més o menys allunyats de l’intestí gros, com ara el fetge, els pulmons o els ossos.
Freqüència, edat i sexe
El càncer d’intestí gros és un dels més freqüents en la majoria de països desenvolupats. Així, en el còmput global de les diferents localitzacions del càncer, la d’intestí gros se situa immediament darrere el càncer de pulmó en els homes i el càncer de mama en les dones. Igualment, constitueix una de les causes de mort més freqüents.
Segons dades estadístiques, als països desenvolupats cada any es produeixen entre quaranta i seixanta casos nous de càncer d’intestí gros per cada 100.000 habitants. Al nostre medi, hom valora que aquesta malaltia causa la mort anual a gairebé vint persones de cada 100.000 habitants.
La incidència del càncer d’intestí gros varia significativament segons l’edat. Així, és màxima entre 50 anys i 70, i disminueix en edats més avançades o anteriors.
La incidència del càncer de recte —l’última porció de l’intestí gros—, és aproximadament un 50% més elevada en els homes que en les dones. En canvi, la del càncer de còlon, és a dir, tot l’òrgan llevat del recte, és gairebé semblant en ambdós sexes.
Causes
Actualment es desconeix la causa íntima dels tumors malignes d’intestí gros, com s’esdevé amb relació al càncer en general. Tanmateix, però, gràcies a les dades obtingudes en diversos estudis estadístics i experimentacions de laboratori, s’han pogut establir algunes teories que propugnen l’existència d’uns factors determinats que predisposen a l’aparició de càncer a l’intestí gros.
Una de les teories més acceptades postula que els hàbits alimentaris exerceixen un paper fonamental en l’origen d’aquests tumors. En concret, hom considera perjudicial una dieta habitual rica en greixos animals, sucres refinats i d’un contingut de proteïnes elevat, ja que, a la llarga, afavoriria la presentació de càncer d’intestí gros. Al contrari, es pensa que una dieta habitual rica en fibra vegetal en prevé en una certa mesura l’aparició. Aquesta consideració es fonamenta, bàsicament, en la constatació del fet que la incidència d’aquests tumors és molt elevada en la majoria dels països desenvolupats, als quals l’alimentació actualment és excessivament rica en carns i productes refinats. Al contrari, el consum d’aquests aliments és mínim en la majoria de països més pobres, que globalment resulten menys afectats per aquesta malaltia, i als quals la dieta habitual es basa en vegetals, fruita i sucres no refinats.
Aquesta teoria rep el suport, igualment, del fet que durant la digestió dels greixos, els bacteris que normalment habiten a l’intestí elaboren en llur metabolisme substàncies potencialment cancerígenes. Igualment s’ha demostrat que el consum elevat i regular de fibra vegetal proporciona una acció protectora de la mucosa intestinal, ja que, com que accelera el trànsit intestinal, evita que sigui prolongat el contacte d’aquestes substàncies cancerígenes amb la paret intestinal. Igualment, s’ha comprovat que en absència de fibra vegetal la producció de substàncies cancerígenes per part d’alguns bacteris intestinals és superior.
També hom considera que existeix una predisposició genètica gràcies a la qual hi ha persones que presenten una tendència especial a desenvolupar tumors malignes a l’intestí gros, que de vegades s’acompanyen d’altres tumors malignes a l’estómac, l’úter, la mama o l’ovari. Aquesta predisposició, que constitueix l’anomenada síndrome hereditària de carcinoma de còlon, és responsable de l’elevada incidència d’aquest tipus de tumors en unes famílies determinades.
En molts casos el desenvolupament d’un tumor maligne d’intestí gros és precedit per altres trastorns intestinals, que sovint passen inadvertits. Entre aquests trastorns, l’existència dels quals és considerada com a factor de risc amb relació a l’aparició de càncer d’intestí gros, els més importants són uns determinats tumors benignes i processos inflamatoris crònics.
Els tumors benignes que més sovint es malignitzen, és a dir que adopten característiques canceroses, són els anomenats pòlips adenomatosos i pòlips vellosos. L’índex de malignització d’aquests tumors és variable. En la majoria dels casos els pòlips són únics o escassos i presenten un índex de malignització, a la llarga, d’un 5% a un 40%. Alguns investigadors, basant-se en el fet que la incidència d’aquests tumors benignes és especialment elevada als països industrialitzats, postulen que llur malignització constituiria senzillament una fase evolucionada de l’alteració, a la qual s’arribaria per un efecte acumulatiu dels hàbits dietètics. En altres casos, els pòlips adenomatosos o vellosos es presenten a desenes o centenars durant la infantesa i són ocasionats per diverses alteracions genètiques, com ara la poliposi còlica familiar i la síndrome de Gardner. Segons dades estadístiques, en aquests casos la malignització s’esdevé en més de la meitat de les ocasions i hom pensa que és probable que constitueixi igualment una fase evolucionada de l’alteració.
Els processos inflamatoris crònics intestinals que sovint constitueixen un antecedent de càncer són la malaltia de Crohn i la colitis ulcerosa. Segons dades estadístiques, el càncer d’intestí gros, per raons desconegudes, és unes vint vegades més freqüent entre les persones que pateixen de la malaltia de Crohn que en la població en general, i unes deu vegades més habitual en les persones afectades per una colitis ulcerosa que en la resta de la població. Per bé que hom desconeix els mecanismes que precipiten l’aparició d’un càncer en aquests casos, alguns investigadors consideren, basant-se en el fet que se sol presentar quan aquests trastorns són molt greus o es troben molt evolucionats, que la continuada descamació i regeneració de la mucosa intestinal provocada per les lesions menaria, a la llarga, a la formació de cèl·lules malignes.
En darrer lloc, el fet d’haver patit anteriorment de càncer d’intestí gros incrementa també estadísticament diverses vegades la possibilitat que es desenvolupi, al cap d’alguns anys, un nou tumor de diversa localització que el primer. En aquests casos, hom considera que les mateixes circumstàncies que originaren el primer tumor, en no modificar-se, predis-, posen a l’aparició del segon.
Localitzacions
Esquemàticament, l’intestí gros és format per cinc porcions: el còlon ascendent, que continua l’intestí prim i se situa de baix a dalt al llarg del costat dret de la cavitat abdominal; el còlon transvers, que travessa la cavitat abdominal de dreta a esquerra més o menys a l’alçada del llombrígol; el còlon descendent, que s’orienta de dalt a baix al llarg del costat esquerre de la cavitat abdominal; el sigma o còlon sigmoide, que es localitza obliquament des de la part inferior esquerra de la cavitat abdominal fins a entrar a la pelvis, i el recte, que a través del conducte anal comunica amb l’exterior de l’organisme.
Segons dades estadístiques, aproximadament un 16% dels tumors malignes d’intestí gros es localitzen al còlon ascendent; un 6% al còlon transvers; un 17% al descendent; un 21% al sigma, i un 40% al recte. En la majoria dels casos aquests tumors són únics, però de vegades se’n desenvolupa més d’un alhora. Així, per exemple, en gairebé un 20% dels casos en què es detecta un tumor maligne al recte hi ha un altre tumor al còlon.
Tipus
Hom diferencia diversos tipus de tumors malignes d’intestí gros, que es basen fonamentalment en el tipus de teixit a partir del qual s’han originat. El més freqüent, que comprèn més del 95% del total dels casos, és l’anomenat adenocarcinoma, un tumor que es forma a partir de la mucosa o capa de teixit mucós que revesteix l’interior de l’òrgan i en la qual hi ha les glàndules intestinals que secreten moc. La resta dels casos es reparteixen fonamentalment entre els fibrosarcomes, originaris de les fibres de teixit connectiu de la paret intestinal; els liposarcomes, formats per teixit gras de la paret intestinal, i els limfomes, que s’originen en les acumulacions limfoides de la paret intestinal.
Segons la direcció en què efectuen llur desenvolupament, es diferencien, de manera esquemàtica, dos tipus de tumors malignes d’intestí gros: els estenosants i els polipoides.
Els tumors estenosants són els més freqüents al còlon descendent, el sigma i el recte. Es caracteritzen perquè creixen en forma d’anell per la superfície interna de la mucosa intestinal i disminueixen progressivament la llum de l’òrgan. Igualment, tendeixen a erosionar-se o ulcerar-se en fases precoces i a infiltrar-se per les capes més profundes de la paret intestinal.
Els anomenats tumors polipoides són més freqüents al còlon ascendent i el transvers. Es caracteritzen pel fet que creixen des de la mucosa cap a la llum intestinal i adopten una forma esfèrica o allargada, en què la massa central del tumor sovint només comunica amb la paret de l’intestí amb una tija o un pedicle. Aquests tumors, a diferència dels anteriors, solen trigar més temps a erosionar-se o infiltrar-se pels teixits profunds de la paret intestinal.
Manifestacions i evolució
Durant les fases inicials de desenvolupament, quan encara són molt petits, els tumors malignes d’intestí gros solen ésser del tot asimptomàtics. Així, doncs, en alguns casos poden passar anys sense cap manifestació, fins que el tumor no ateny uns quants mil·límetres de diàmetre o de gruix. Les manifestacions se solen presentar quan el tumor s’ulcera i sagna; quan, en el seu creixement, disminueix el diàmetre intestinal i dificulta el trànsit de les matèries fecals; quan comprimeix la paret intestinal o s’hi infiltra i causa dolor, o bé quan, per la grandària o la localització que té, pot ésser palpat des de l’exterior o bé origina repercussions orgàniques diverses. La manifestació més freqüent, i en molt casos la més precoç, és l’hemorràgia intestinal, que es produeix quan el tumor s’erosiona o s’ulcera, o bé quan algun vas sanguini de la seva superfície s’esquinça i deixa escapar el contingut envers la llum de l’intestí. Els tumors que es localitzen a les porcions inferiors de l’intestí gros tendeixen a ulcerar-se amb facilitat i per això, en aquests casos, les hemorràgies intestinals se solen produir en fases precoces del seu desenvolupament. Al contrari, els tumors que afecten les primeres porcions de l’intestí gros se solen ulcerar quan ja han adquirit alguns centímetres de diàmetre; per tant, les hemorràgies es presenten, en general, en fases més avançades.
Quan el tumor es localitza a les porcions inferiors de l’intestí gros, les hemorràgies solen ésser poc abundants, per bé que en general són visibles directament després de la defecació, ja que la sang que es perd amb les matèries fecals conserva la coloració vermellosa i brillant que n’és característica. Al contrari, quan el tumor afecta el còlon ascendent o el transvers, tot i que les hemorràgies poden ésser més importants, solen passar inadvertides, ja que en el moment de la defecació la sang perduda és més fosca perquè es troba parcialment coagulada i a més es barreja homogèniament amb les matèries fecals.
En general, les hemorràgies són lleus i s’interrompen espontàniament sense provocar alteracions agudes; en alguns casos, pocs, s’esdevenen hemorràgies intenses que causen una pèrdua de sang tan important que és capaç de produir un estat de xoc càrdio-vascular. Tanmateix, però, de totes maneres, encara que les pèrdues de sang siguin poc importants, com que són reiterades al cap d’un cert temps provoquen una anèmia, és a dir, una disminució de la concentració sanguínia d’hemoglobina, el pigment contingut als glòbuls vermells que s’encarrega de transportar l’oxigen. De fet, els símptomes propis de l’anèmia —com ara pal·lidesa de la pell i les mucoses, o sensació de mareig i debilitat— constitueixen algunes de les manifestacions més característiques i precoces del càncer d’intestí gros.
Una altra manifestació molt freqüent és l’aparició d’una alteració en el ritme habitual de les deposicions. De fet", el ritme i les característiques de les deposicions poden ésser molt diferents en cada cas, però en general l’alteració consisteix en l’alternança de períodes de restrenyiment amb períodes de diarrea. Aquests tipus de trastorns es produeixen quan el tumor, pel volum o la localització que presenta, impedeix que el contingut intestinal mantingui una velocitat normal. L’alteració en el ritme de les deposicions s’esdevé amb més freqüència i més precoçment quan el tumor es localitza a les últimes porcions de l’intestí, de diàmetre més estret, en què les matèries fecals són més sòlides.
En aquests casos, és característic que a partir d’un moment determinat de l’evolució tumoral les matèries fecals comencin a adoptar una forma allargada i estreta, que s’evacuïn en unitats petites i molt disperses, o bé que esdevinguin líquides. A més, les deposicions solen contenir secrecions mucoses d’una tonalitat entre blanca i groga, que es produeixen als teixits tumorals i es barregen en la llum intestinal amb les matèries fecals. Quan el tumor es localitza al recte i en comprimeix les parets, és habitual que després de les deposicions es mantingui la sensació de necessitat de defecar. Al contrari, quan el tumor es localitza a les primeres porcions de l’intestí gros, d’un diàmetre més ample, i en les quals les matèries fecals són més líquides, l’alteració en el ritme de les deposicions és menys freqüent i es presenta en etapes més avançades.
També hi és habitual el dolor abdominal, que es pot localitzar en qualsevol sector de la paret anterior a l’abdomen, i pot ésser degut, esquemàticament, a dues circumstàncies: a una obstrucció intestinal o bé a la infiltració cancerosa de la paret intestinal o d’altres teixits.
L’obstrucció intestinal, que de fet constitueix una complicació del trastorn, es presenta quan el tumor és prou voluminós per a impedir del tot el trànsit de les matèries fecals per l’interior de l’intestí. Tanmateix, però, de vegades aquesta complicació constitueix la primera manifestació que hom adverteix. L’obstrucció intestinal s’esdevé amb més assiduïtat quan el tumor afecta el còlon transvers, el còlon descendent i molt especialment l’anomenat angle esplènic, és a dir, el trajecte corbat que hi ha entre aquests segments; de totes maneres, es pot produir en qualsevol altra localització, fins i tot al recte. L’obstrucció intestinal, que es presenta sobtadament i requereix l’hospitalització immediata del pacient, es manifesta bàsicament amb un dolor abdominal intens, distensió o inflor de la paret anterior de l’abdomen, absència total de deposicions i aparició de vòmits en fases més avançades.
El dolor abdominal provocat per la infiltració del tumor per les capes profundes de la paret de l’intestí gros o pels teixits o òrgans propers també se sol manifestar en les etapes avançades del trastorn. Tanmateix, però, a diferència del dolor que ocasiona l’obstrucció intestinal, se sol establir de manera progressiva. Així, al començament sol ésser moderat i discontinu, mentre que més endavant sol ésser molt intens i gairebé constant.
Una altra manifestació freqüent és la pèrdua de pes, deguda no solament a la gran despesa d’energia que origina el metabolisme tumoral, sinó també a la manca de gana que ocasionen els desordres digestius deguts a la presència del tumor. L’aprimament pot arribar a ésser molt notable, i sovint dóna a la persona que n’és afectada un aspecte característic que indueix a pensar en l’existència d’una malaltia greu i avançada. Això no obstant, en molt casos constitueix la primera manifestació del trastorn.
Alguns tumors del còlon, pel gran volum que arriben a tenir, poden ésser advertits perquè deformen el perfil normal de la paret anterior de l’abdomen, o bé perquè en prémer lleument aquesta paret hom percep la presència d’una massa sòlida que es desplaça lleugerament.
Alguns dels tumors que es localitzen al recte davallen, en llur creixement, pel conducte anal i poden ésser observats directament a través de l’anus. Els tumors rectals, igualment, poden causar hemorroides, és a dir, la dilatació de les venes que hi ha als marges del conducte anal.
Quan no són extirpats a temps, els tumors malignes d’intestí poden travessar la paret intestinal i infiltrar-se pels teixits o els òrgans propers i causar diverses complicacions com ara processos inflama-toris, infecciosos o tumorals a l’interior de la cavitat abdominal, que sovint requereixen una intervenció quirúrgica d’urgència. També poden causar fístules o comunicacions anormals entre l’intestí gros i d’altres òrgans adjacents com el fetge, l’intestí prim o la bufeta de l’orina.
Quan els tumors no són detectats i extirpats en llurs fases inicials algunes cèl·lules canceroses es poden introduir als vasos limfàtics que drenen l’intestí gros i originen l’afecció dels ganglis limfàtics de la cavitat abdominal, de la pelvis o fins i tot del tòrax. Igualment, es poden propagar a través dels vasos sanguinis i desenvolupar metàstasis o tumors secundaris a d’altres òrgans, especialment al fetge, les vies biliars, els ossos, el cervell i els pulmons. Així, en les fases més avançades és habitual que es produeixin, respectivament, algunes manifestacions d’origen hepàtic, com ara icterícia o tonalitat groguenca de la pell; dolors ossis; trastorns mentals, com pèrdua de memòria, desorientació o deliris; o afeccions respiratòries, per exemple tos o sensació de manca d’aire, o bé processos infecciosos bronco-pulmonars, que en aquestes circumstàncies sovint resulten mortals. Igualment, en els estadis més evolucionats, quan el tumor adopta una grandària considerable, les hemorràgies poden arribar a ésser molt abundants i requerir una atenció immediata.
Diagnosi
L’orientació diagnostica d’un tumor d’intestí gros sol establir-se davant la constatació de les manifestacions que en són típiques, especialment en el cas d’una persona de més de quaranta anys que es trobi anèmica sense justificació aparent, experimenti un episodi d’obstrucció intestinal o bé que hagi evacuat sang amb les matèries fecals.
Quan la diagnosi s’orienta en aquest sentit, en primer lloc es practica un tacte rectal, procediment en què el metge inspecciona manualment l’interior del recte. Aquesta senzilla exploració és molt important, ja que permet de detectar la majoria dels tumors malignes que es localitzen al recte, que al seu torn inclouen aproximadament un 40% del total dels tumors malignes d’intestí gros.
Igualment, hom sol·licita alguns estudis radiològics, com ara l’exploració del còlon per ènema, que es realitza prèvia introducció a l’intestí gros d’una suspensió baritada, opaca als raigs X. Aquest estudi és molt útil, ja que es poden detectar la majoria dels tumors que ja han adquirit alguns centímetres de diàmetre. En les plaques radiogràfiques, per exemple, hom pot detectar que el tumor causa una deformació del perfil de la paret intestinal o bé que impedeix que la suspensió baritada ompli un determinat sector de la llum intestinal, com és ara el cas de molts tumors polipoides.
Hom efectua igualment diverses exploracions endoscòpiques, procediments efectuats amb la utilització de sondes especials que, a través del conducte anal, s’introdueixen a l’intestí gros per tal de visualitzar-ne directament l’estat de la superfície interna. L’avantatge d’aquestes exploracions és que permeten de detectar fins i tot els tumors de menys d’un centímetre de diàmetre, com també l’estat dels teixits propers. En primer lloc, se sol efectuar una rectosigmoïdoscòpia, utilitzant una sonda flexible d’uns 30 cm de llargada que només es pot introduir fins al còlon descendent; així, doncs, permet de detectar la majoria dels tumors que es localitzen al recte o el sigma, els quals comprenen més del 60% del total dels tumors malignes d’intestí gros. Quan amb les exploracions practicades no es detecta cap lesió que en justifiqui els símptomes, hom procedeix a realitzar una fibrocolonoscòpia amb una sonda flexible de més d’un metre de llargada que permet de visualitzar directament l’interior de tots els segments de l’intestí gros. Aquesta darrera exploració endoscòpica permet de detectar la majoria dels tumors malignes d’intestí gros, per bé que no es practica en primer lloc perquè és de realització molesta, ja que per aconseguir que les imatges siguin prou clares, cal que prèviament es distendeixi l’intestí gros amb la introducció d’aire.
Les exploracions manuals, les radiològiques i les endoscòpiques permeten, en la majoria dels casos, d’efectuar la diagnosi de tumor d’intestí gros. Això no obstant, sovint no proporcionen les dades necessàries per a establir si es tracta d’un tumor benigne o maligne, ni tampoc de quin tipus de tumor es tracta o quin és el grau d’infiltració a la paret intestinal, dades importants a l’hora de determinar-ne el tractament. Per aquesta raó, quan es detecta un tumor intestinal, cal practicar una biòpsia, és a dir, extreure una mostra del teixit tumoral que després és analitzada al laboratori. Quan els tumors es localitzen al recte, la mostra s’extreu amb unes pinces especials, introduïdes a través de l’anus. En canvi, quan afecten d’altres sectors de l’intestí gros, hom obté la mostra durant la realització de les exploracions endoscòpiques amb unes pinces especials que es poden incorporar al rectosigmoïdoscopi o al fibrocolonoscopi.
Les dades obtingudes amb la biòpsia permeten de confirmar amb precisió si es tracta d’un tumor maligne i, en aquest cas, establir fins a quina profunditat el tumor ha penetrat a la paret intestinal. Això no obstant, però, no permeten de determinar l’extensió del tumor fins als teixits i els òrgans propers o envers els ganglis limfàtics, ni si s’han produït metàstasis. Aquesta informació es pot obtenir, parcialment, a través de diverses proves complementàries, com les radiografies de tòrax, que permeten de detectar la presència eventual de metàstasis als pulmons; l’ecografia abdominal, que possibilita la detecció de la presència de metàstasis al fetge o a les vies biliars, o la gammagrafia òssia, que permet d’observar la presència de metàstasis als ossos. Tanmateix, per a confirmar amb precisió l’extensió del càncer cap als ganglis, els teixits i els òrgans propers, sovint cal practicar una tomografia axial computada, o fins i tot una exploració quirúrgica per a inspeccionar amb tota cura l’interior de la cavitat abdominal. Per això, de vegades l’extensió real del teixit cancerós només és confirmada quan s’extirpa el tumor quirúrgicament.
Tractament
El tractament, planificat després de la diagnosi segons les característiques de cada cas concret, és gairebé sempre de tipus quirúrgic, per bé que sovint s’empren també la radioteràpia o la quimioteràpia, és a dir, l’administració terapèutica de radiacions o fàrmacs anticancerosos, respectivament.
La cirurgia té vessants diversos, tant pel que fa a la intenció guaridora o pal·liativa, com pel que fa a les tècniques quirúrgiques emprades. En general, alguns dies o unes quantes setmanes abans de realitzar la intervenció quirúrgica, s’hospitalitza el pacient per tal de procedir a les últimes determinacions diagnostiques, preparar-lo per a la cirurgia i, eventualment, efectuar transfusions sanguínies. Això no obstant, quan es produeix una obstrucció o una perforació intestinal, o bé una hemorràgia molt intensa, la intervenció se sol realitzar de manera immediata.
Quan, segons les dades obtingudes durant la diagnosi, el càncer no s’ha estès cap als òrgans veïns, ni ha originat metàstasis disseminades, la cirurgia es realitza amb intenció guaridora i és destinada a extirpar completament el teixit cancerós. Si, al contrari, cal suposar que el tumor no pot ésser extret completament, perquè segons les dades obtingudes en el procés de diagnosi el càncer probablement ja s’ha infiltrat pels òrgans veïns o bé ha originat metàstasis molt disseminades, la cirurgia es realitza com a mesura pal·liativa, per tal d’atenuar els símptomes i endarrerir les complicacions intentant de millorar la qualitat de vida del malalt.
Les tècniques quirúrgiques que s’efectuen amb intenció guaridora depenen de la localització del càncer, encara que, en tots els casos, juntament amb el mateix tumor, s’extirpa un segment més o menys extens de l’intestí gros, que com a mínim comprèn uns cinc centímetres cap a cada costat de la lesió, per bé que en general involucra tota la porció intestinal en què aquesta es localitza. Aquesta mesura es practica per tal de garantir, al màxim possible, que el tumor ha estat extirpat completament.
Quan el tumor es localitza al còlon o a la part superior del recte, després de l’extirpació de la porció intestinal involucrada se suturen els extrems de l’òrgan que han quedat lliures i s’aconsegueix de mantenir la continuïtat del tub digestiu. En canvi, quan el tumor es localitza a la porció inferior del recte, després de l’extirpació d’aquest òrgan cal efectuar una colostomia, procediment anomenat igualment anus contra natura; així, es practica una incisió en la paret anterior de l’abdomen, les vores de la qual se suturen a l’extrem del còlon que ha quedat lliure, per tal que les matèries fecals puguin ésser expulsades fora de l’organisme. Aquest procediment requereix posteriorment una sèrie d’atencions senzilles que assegurin la protecció de l’obertura artificial, com també la utilització dels complements necessaris per a recollir el material evacuat.
Mentre es realitza la intervenció quirúrgica, hom inspecciona l’interior de la cavitat abdominal per extirpar tots aquells ganglis limfàtics, que, per l’aspecte engruixit, cal suposar que contenen cèl·lules canceroses, o també, eventualment, un sector de fetge en què, per l’aspecte i la duresa que presenta, hom detecta que s’ha desenvolupat una metàstasi.
En alguns casos, malgrat que la cirurgia s’efectua amb intenció guaridora, quan s’obre la cavitat abdominal es comprova que no és possible, ja que el tumor s’ha infiltrat per la paret intestinal i els teixits veïns, i per tant no pot ésser extirpat totalment. En aquests casos, com quan la cirurgia es realitza com a mesura pal·liativa, hom intenta d’extirpar la màxima quantitat de massa tumoral que sigui possible.
La quimioteràpia se sol emprar bé com a mesura complementària després de la cirurgia, per a prevenir el desenvolupament de restes tumorals localitzades en ganglis limfàtics afectats que no havien estat detectats, o bé com a mesura pal·liativa quan el tumor es troba molt estès o les seves metàstasis molt disseminades, i per tant no poden ésser extrets quirúrgicament. Els fàrmacs quimioteràpics que més sovint s’utilitzen en el tractament del càncer d’intestí gros són el 5 fluorouracil i les nitrosourees, que en general s’administren durant alguns mesos consecutius seguint pautes que es determinen en cada cas.
La radioteràpia, efectuada durant diverses sessions al llarg d’algunes setmanes o uns quants mesos, se sol indicar ja sigui abans de la cirurgia, amb l’ob-jectiu de reduir la massa tumor al abans de procedir a l’extracció, com ara s’esdevé en alguns casos de càncer de recte, o bé com a mesura pal·liativa, igual que la quimioteràpia, per a reduir la grandària de les metàstasis o els tumors que no es poden extirpar quirúrgicament.
A més de la cirurgia, la quimioteràpia i la radioteràpia, en el cas de metàstasis, especialment quan es troben molt disseminades o són voluminoses, sol caldre administrar diversos tipus de fàrmacs, com ara analgèsics per a atenuar el dolor o antibiòtics per a tractar processos infecciosos.
Després d’haver extirpat el tumor, cal seguir controls mèdics periòdics, que durant els primers anys s’efectuen cada 2 o 6 mesos i més endavant anualment. Durant els primers mesos, aquests controls periòdics s’efectuen per vigilar l’evolució del pacient després de la intervenció quirúrgica, o, també, per avaluar els resultats de la radioteràpia i la quimioteràpia. Més endavant, però, aquests controls compleixen fonamentalment l’objectiu de detectar tan precoçment com sigui possible el desenvolupament de masses tumorals que, perquè són petites o per la localització que presenten, fóra possible que no haguessin estat observades en la intervenció quirúrgica. A més, també és possible de diagnosticar de seguida l’eventual aparició d’un nou tumor maligne a l’intestí gros.
Als controls mèdics, hom procedeix a efectuar una inspecció molt acurada del pacient, i igualment es poden practicar algunes proves complementàries, com ara radiografies de tòrax, exploració del còlon per ènema, exploracions endoscòpiques de l’intestí gros o ecografia abdominal.
Igualment, de manera periòdica se sol·liciten anàlisis de sang per tal de detectar la concentració sanguínia de marcadors tumorals (CEA), substàncies els nivells de les quals en la sang s’incrementen de manera significativa en els casos en què, després de l’extirpació d’un tumor maligne d’intestí gros, es desenvolupen restes tumorals o bé es presenta un nou càncer al mateix òrgan.
Pronòstic
El pronòstic depèn fonamentalment del grau d’extensió que ha atès el tumor en el moment que és extirpat i de l’estat físic del malalt, que de vegades impedeix de dur a terme la intervenció quirúrgica.
El grau d’extensió del tumor s’estableix després de la cirurgia, contrastant les dades obtingudes amb l’anàlisi de la peça anatòmica extirpada amb les que havia establert la diagnosi prèvia.
Segons el grau d’extensió, els tumors malignes d’intestí gros es poden classificar, de manera esquemàtica, en quatre estadis.
Simplificadament, en l’estadi A el tumor només ha penetrat fins a la mucosa o la submucosa, és a dir, les dues capes superficials de la paret intestinal; en l’estadi B, ja ha atès la capa de teixit muscular, que es troba per sota de la submucosa; en l’estadi C, ha afectat els ganglis limfàtics, i en l’estadi D, ja s’ha infiltrat pels òrgans veïns o ha originat metàstasis en òrgans distanciats de l’intestí gros. Segons dades estadístiques, quan es realitza la intervenció aproximadament un 15% dels tumors es troben en l’estadi A, un 35% en el B, un 25% en el C i un 25% en el D.
Les possibilitats de guariment difereixen segons l’estadi de què es tracta. En l’actualitat, hom considera que quan ja han transcorregut més de cinc anys des que s’ha extirpat un tumor maligne, la malaltia ha estat eradicada; així, el pronòstic d’aquests tumors se sol confeccionar amb relació al percentatge de persones que han sobreviscut a aquest període de temps després d’haver-ne efectuat la diagnosi.
Segons dades estadístiques, la taxa de supervivència als cinc anys de l’extirpació quirúrgica d’un tumor maligne d’intestí gros és d’aproximadament un 75% quan el tumor es troba en l’estadi A, d’un 55% en el B, d’un 35% en el C i menor d’un 1% en l’estadi D. Així, doncs, tenint en compte que aproximadament un 50% dels tumors són extirpats quan encara es mantenen localitzats, en estadis A o B, de fet el pronòstic global de la malaltia és esperançador.
Prevenció
Actualment la prevenció dels tumors malignes d’intestí gros se centra en la diagnosi precoç, és a dir, la detecció del càncer en les fases inicials, quan extirpant-lo quirúrgicament gairebé se’n pot garantir el guariment.
En general, els tumors malignes d’intestí gros romanen asimptomàtics durant les etapes inicials i per això la majoria són diagnosticats quan ja no se’n pot assegurar l’eradicació completa. Així, la diagnosi precoç, amb relació a aquests tumors, no és la que es practica quan ja hi ha alguna manifestació del trastorn, sinó que s’adreça, fonamentalment, a detectar l’eventual desenvolupament d’un càncer intestinal en les persones en què, ja sigui pels antecedents familiars o perquè pateixen d’altres malalties intestinals, com ara colitis ulcerosa, malaltia de Crohn o pòlips benignes, la incidència dels tumors malignes d’intestí gros és molt superior que en la resta de la població.
En la pràctica, per a efectuar aquesta diagnosi precoç es recomana que totes les persones amb risc elevat se sotmetin cada dos anys a un control mèdic en què es practica un tacte rectal i també pot arribar a sol·licitar-se alguna prova complementària, com ara estudis radiològics i endoscòpics de l’intestí gros o anàlisis de les matèries fecals per detectar la presència de petites hemorràgies intestinals que poden passar desapercebudes.
De fet, seria desitjable que aquests controls mèdics periòdics es realitzessin, en general, en tota la població de més de quaranta anys d’edat, ja que a partir d’aquesta època de la vida la incidència del càncer d’intestí gros s’incrementa de manera significativa.
Hom considera que aquest trastorn es pot prevenir mitjançant la modificació d’alguns hàbits alimentaris. Així, per exemple, es recomana de manera generalitzada que s’incrementi el consum d’aliments que contenen fibra vegetal, ja que al nostre medi el consum d’aquest element és relativament reduït.