Definició
És anomenada hèrnia inguinal la protrusió o la sortida anormal de teixits o segments d’òrgans abdominals cap al conducte inguinal, una regió anatòmica que se situa a l’engonal, per sota dels teixits cutanis i per davant de diversos músculs, i per la qual circulen diversos elements, com el conducte deferent en els homes, que comunica els testicles amb la uretra. Aquest trastorn, molt més freqüent en els homes que en les dones, pot ésser afavorit o desencadenat per diverses circumstàncies, com una predisposició genètica a patir-ne, lleus alteracions anatòmiques que es produeixen en el desenvolupament fetal, realització d’esforços físics intensos, obesitat, restrenyiment persistent, fimosi o estretor del prepuci, prostatitis o inflamació de la pròstata, o traumatismes a l’abdomen. L’hèrnia inguinal pot ésser asimptomàtica, o bé originar diversos tipus de manifestacions com ara dolor a l’engonal o a l’abdomen, nàusees o fins i tot vòmits. Igualment, en alguns casos es produeixen complicacions greus com ara la inflamació, l’obstrucció o l’estrenyiment o aixafament dels teixits o òrgans que fan protrusió anormalment envers el conducte inguinal.
Causes
L’hèrnia inguinal pot ésser provocada per nombrosos factors, que esquemàticament es poden classificar en predisposants, o que afavoreixen el desenvolupament posterior del trastorn, i en desencadenants, és a dir, que en precipiten l’aparició. En molts casos, però, l’hèrnia inguinal es presenta en absència de factors predisposants o desencadenants evidents.
Els factors predisposants tenen en comú el fet que ocasionen una debilitat en les estructures anatòmiques que delimiten el conducte inguinal, i que en condicions normals actuen com a barrera per a evitar que els teixits o els òrgans subjacents es puguin introduir a l’interior.
La predisposició genètica, que es manifesta amb una debilitat constitucional de les estructures anatòmiques que delimiten el conducte inguinal, és un dels factors predisposants més importants. Segons dades estadístiques, gairebé en un 25% dels casos d’hèrnia inguinal hi ha antecedents familiars del trastorn.
Un altre factor predisposant que cal considerar és el determinat per lleus alteracions anatòmiques en el desenvolupament del fetus, l’única possible conseqüència del qual és la debilitat de les estructures anatòmiques anteriorment esmentades.
Els factors desencadenants tenen en comú el fet d’incrementar de manera sobtada o bé intensa la pressió intraabdominal, és a dir, la corresponent a l’interior de la cavitat abdominal, i, per tant, afavorir el desplaçament dels teixits o els òrgans abdominals que es troben propers a l’engonal cap a l’interior del conducte inguinal. Entre aquests factors, doncs, els involucrats més sovint són l’obesitat, la realització d’esforços musculars intensos, com el que comporta alçar objectes pesants des del terra, el restrenyiment pertinaç, l’embaràs i els accessos de tos o d’esternuts. Igualment, entre els factors desencadenants hom sol incloure alguns trastorns de la pròstata, com ara tumors prostàtics i prostatitis, i afeccions dels genitals externs masculins, com és la fimosi. Aquests trastorns no solament repercuteixen en un increment de la pressió intraabdominal, sinó que modifiquen igualment de manera directa la pressió del conducte inguinal, pel fet que el conducte deferent, que comunica els testicles amb la uretra, i a través del qual pugen els espermatozoides fins que es barregen amb les secrecions prostàtiques abans de l’ejaculació, se situa per l’interior del conducte inguinal. Així, molts trastorns que involucren els testicles, l’escrot, la pròstata, la uretra o el penis, incideixen d’una manera més o menys directa sobre la pressió del conducte deferent, i, per tant, del conducte inguinal, de manera que es pot desencadenar una hèrnia inguinal.
Tipus
Hom diferencia bàsicament dos tipus d’hèrnia inguinal, segons els teixits o els òrgans que fan protrusió des de l’interior de la cavitat abdominal fins al conducte inguinal: l’hèrnia inguinal sacular i l’hèrnia inguinal visceral. En el cas d’hèrnia inguinal sacular, només fa protrusió cap al conducte inguinal un sector més o menys ampli del peritoneu parietal, és a dir, la membrana de teixit conjuntiu que cobreix l’interior de la cavitat abdominal. En canvi, en el cas d’hèrnia inguinal visceral, a més d’un sector del peritoneu parietal, fa protrusió cap al conducte inguinal una porció de la bufeta de l’orina o de l’intestí.
Igualment, segons si els teixits o els òrgans desplaçats poden tornar a entrar a la cavitat abdominal o no, hom estableix dos tipus d’hèrnia inguinal: la reductible i la irreductible. Quan es tracta d’una hèrnia inguinal reductible, aquests teixits o òrgans poden tornar a entrar a la cavitat abdominal, ja sigui espontàniament o bé amb una pressió manual. Això no obstant, en aquestes circumstàncies i a causa de petits increments de la pressió intraabdominal —com ara els deguts als accessos de tos o l’acte defecatori— és freqüent que tornin a situar-se cap al conducte inguinal. En canvi, en el cas d’hèrnia inguinal irreductible, els teixits o els òrgans herniats romanen constantment al conducte inguinal, a causa del desenvolupament progressiu d’un teixit fibrós que adhereix les estructures herniades a les parets d’aquest conducte.
Manifestacions
Les manifestacions són molt variables i depenen fonamentalment dels teixits o els òrgans concrets que en són afectats, del temps transcorregut des de l’inici del trastorn i de l’eventual aparició de complicacions.
La manifestació inicial més característica és l’aparició d’un bony a l’engonal, en general de forma allargada, oval o esfèrica. La grandària, també variable, pot fer des de pocs centímetres de llargada o de diàmetre fins a més de deu. En aquests darrers casos, per exemple, el bony es pot estendre des de l’arrel d’un membre inferior fins a l’escrot. En les fases inicials, quan gairebé totes les hèrnies inguinals són reductibles, hom pot observar que el bony s’engrosseix durant l’esforç físic o l’acte defecatori. Igualment, si és premut cap endins i cap a dalt, o també en posició de repòs, en general disminueix, o fins i tot desapareix. Al contrari, en les fases avançades, en general el bony és relativament voluminós i no disminueix quan hom el prem.
L’hèrnia inguinal sol ésser asimptomàtica durant les primeres fases d’evolució. Tard o d’hora, però, és habitual que causi dolor, localitzat a la zona profunda de l’engonal. D’altra banda, en el cas d’hèrnia inguinal visceral també se solen presentar d’altres manifestacions. Així, per exemple, quan l’òrgan herniat és l’intestí, sovint el dolor afecta igualment d’altres regions de l’abdomen, o bé per un mecanisme nerviós reflex es produeixen nàusees o fins i tot vòmits. Quan l’òrgan herniat és la bufeta urinària, es poden presentar dificultats en la micció.
Complicacions
Una de les complicacions més freqüents és el llisca-ment dels teixits o els òrgans herniats, des del conducte inguinal fins a l’escrot, seguint el trajecte del conducte deferent que, com ja ha estat assenyalat, s’inicia als testicles, travessa el conducte inguinal i desemboca a la uretra. Aquesta complicació es manifesta especialment amb dolor i sensació de pesadesa a la zona genital.
Una altra complicació freqüent és la inflamació i l’obstrucció dels òrgans herniats, que es manifesten habitualment amb un increment del dolor, febre, interrupció de les deposicions, vòmits i distensió de l’abdomen. Igualment, sovint s’esdevé l’estrangulament d’aquests òrgans, fenomen anomenat hèrnia estrangulada, que es produeix quan, a conseqüència de la proliferació de teixit fibrós, un sector de l’intestí queda comprimit i s’obstrueix, de manera que hi ha el risc que els teixits es necrosin o morin a conseqüència del col·lapse dels seus vasos sanguinis. L’hèrnia estrangulada, que es produeix al cap d’un lapse més o menys prolongat entre un 2% i un 4% dels casos d’hèrnia inguinal, es manifesta inicialment amb dolor local, febre, vòmits i distensió abdominal. Igualment, en alguns casos es complica amb un estat de xoc o col·lapse vascular que, si no és tractat immediatament, pot ésser causa de mort, especialment en els infants i les persones grans.
Diagnosi
La diagnosi és efectuada fonamentalment a través de l’observació i la palpació del bony inguinal en diverses posicions i circumstàncies com ara en repòs, estant dret, després de caminar o efectuant uns moviments concrets determinats. Aquest procediment, a més, és útil per a establir si es tracta d’una hèrnia inguinal sacular o visceral, o bé si és reductible o irreductible.
A més, amb l’objectiu d’establir la possible causa del trastorn s’investiguen els antecedents personals i familiars del pacient.
Per a determinar l’extensió i la gravetat de l’hèrnia s’examinen manualment l’escrot i els testicles, i se sol·liciten exploracions radiològiques intestinals.
Tractament
El tractament és quirúrgic i és adreçat a reintroduir els teixits herniats a l’interior de la cavitat abdominal i a procurar, amb tècniques diverses, l’enfortiment de les estructures i els teixits que delimiten el conducte inguinal.
En general, hom aconsella de practicar la intervenció quirúrgica en les fases inicials del trastorn, amb l’objectiu d’evitar que l’hèrnia esdevingui irreductible o que es presentin complicacions. Això no obstant, en la pràctica, tant la tècnica quirúrgica que cal emprar com també el moment en què es realitza, es planifiquen segons les característiques de cada cas en concret.