Definició
L’apendicitis constitueix un trastorn molt freqüent, especialment entre 15 anys i 25, que es caracteritza per la inflamació de l’apèndix cecal o vermicular, és a dir, la prolongació allargada i de forma tubular que descriu la paret del cec o primera porció de l’intestí gros. La inflamació de l’apèndix cecal se sol produir quan per alguna raó aquest òrgan —que és estret, allargat i no té sortida— s’obstrueix i crea les condicions adequades perquè diversos tipus de bacteris que normalment habiten a l’intestí gros, inclòs l’apèndix cecal, es reprodueixin i en lesionin els teixits. Aquest trastorn es presenta sobtadament i es manifesta en general amb un dolor intens abdominal, vòmits, febre i impossibilitat de mobilitzar els membres inferiors a causa del dolor. Al cap d’unes 24 o 48 hores d’haver-se establert la inflamació, és habitual que es desenvolupin petits abscessos o cavitats anormals que s’omplen de pus a la paret de l’apèndix cecal, després de la qual cosa és probable que aquesta paret es perfori i origini una peritonitis o inflamació generalitzada de la cavitat abdominal.
Freqüència i edat
L’apendicitis és un trastorn enormement freqüent durant la infància, l’adolescència i la joventut, èpoques de la vida en què constitueix la indicació més habitual de cirurgia abdominal.
Fins a cinc anys d’edat, l’apendicitis no és freqüent, i a partir de trenta anys, la seva incidència declina progressivament, de manera que més enllà de seixanta anys d’edat és més aviat estranya.
Aspectes anatòmics
L’apèndix cecal és un òrgan que es localitza a la part inferior i dreta de l’abdomen, en forma d’una prolongació de la paret del cec o primera porció de l’intestí gros, la grandària del qual és d’uns 8 mm de diàmetre i uns 8 cm de llarg, i que s’interna a la cavitat abdominal constituint una mena de carreró sense sortida ja que no desemboca en cap òrgan.
La paret de l’apèndix cecal és constituïda, de dins a fora, per la capa mucosa, que conté escasses glàndules que fonamentalment secreten moc; la capa submucosa, que conté abundant teixit limfoide; la capa muscular, que és prima perquè l’apèndix no participa en la propulsió del contingut intestinal, i la capa serosa, amb la qual aquest òrgan es manté relativament fixat dins la cavitat abdominal, per bé que en moltes persones es pot desplaçar de manera significativa.
Causes
La inflamació de l’apèndix cecal es pot produir per diverses causes, per bé que en la majoria dels casos es presenta quan per alguna raó l’orifici estret amb què aquest òrgan es comunica amb el cec s’obstrueix. En aquestes circumstàncies, doncs, els bacteris que normalment habiten a l’intestí gros, l’apèndix cecal inclòs, troben les condicions òptimes per a desenvolupar-se i causar una infecció i una inflamació.
Entre les circumstàncies que poden causar una oclusió de l’apèndix cecal, i per tant una apendicitis, la més freqüent és l’impacte de fecàlits o acumulacions de matèries fecals al seu interior. L’apèndix no constitueix un pas obligat del contingut intestinal, per bé que és freqüent que aquest es desviï del camí habitual i s’hi introdueixi. En condicions normals, l’apèndix cecal evacua fàcilment el contingut cap al cec. Però quan a causa de la seva mobilitat adopta una determinada posició pot formar un angle molt tancat que li impedeixi de buidar-se i, per tant, s’obstrueix.
Una altra causa freqüent d’oclusió és la hipertròfia o el desenvolupament excessiu del teixit limfoide, que es produeix per causes desconegudes i que quan sobrepassa un volum determinat acaba aïllant l’apèndix del cec.
L’oclusió de l’apèndix cecal també pot ésser deguda a la presència d’un cos estrany, com ara restes d’aliments no digerits, o paràsits, que obstrueixen l’orifici d’entrada i, per tant, aïllen l’apèndix del cec. Amb una freqüència inferior, la inflamació de l’apèndix cecal no es produeix a conseqüència d’una oclusió, sinó que és provocada directament per l’acció de diversos tipus de bacteris, com l’Escherichia coli, que s’encisten i es reprodueixen a l’interior i lesionen la paret interna. En aquests casos, però, és habitual que l’oclusió s’esdevingui al cap d’algunes hores, ja que la mateixa inflamació sol col·lapsar l’orifici d’entrada de l’apèndix cecal.
Manifestacions i evolució
Les manifestacions provocades per l’apendicitis solen evolucionar en tres fases: una fase oclusiva, una fase inflamatòria pròpiament dita i una tercera fase en què habitualment es presenten les complicacions.
En la primera fase, que en la majoria dels casos inclou les primeres quatre o sis hores, el símptoma dominant i generalment únic és el dolor abdominal. Aquest dolor es manifesta a conseqüència de l’oclusió de l’apèndix cecal. Tanmateix, però, hom no el percep a la part inferior i dreta de l’abdomen, on es localitza aquest òrgan, sinó que, per un mecanisme neurològic reflex nerviós es refereix a la part superior i central de l’abdomen; fins i tot en alguns casos es percep de manera difusa en tota la paret abdominal. Una altra característica del dolor, en aquesta fase inicial, és que es presenta intermitentment, ja que coincideix amb les contraccions rítmiques que experimenta la paret de l’apèndix cecal per a desobstruir el camí cap al cec i d’aquesta manera poder evacuar-ne el contingut.
La fase inflamatòria pròpiament dita se sol prolongar durant unes 10 hores o 30 i es caracteritza, a més de la inflamació de les parets d’aquest òrgan, pel desenvolupament dels bacteris que han quedat literalment atrapats a l’interior. Durant aquesta segona fase, el dolor sol ésser intens i permanent, i en general se circumscriu a la part inferior i dreta de l’abdomen. En general, en aquesta fase, el dolor sol ésser prou pronunciat per a impedir que el pacient pugui moure els membres inferiors i obligar-lo a estar-se al llit.
A conseqüència de la inflamació de l’apèndix cecal, generalment en aquesta segona fase també es produeix una oclusió parcial de l’intestí gros. Això es manifesta inicialment amb l’absència de deposicions i sortida de gasos pel conducte anal; però al cap d’algunes hores també són habituals les nàusees i els vòmits, que es presenten quan l’intestí gros es comença a contreure amb intensitat, en un intent d’evacuar el contingut. Al principi, el material vomitat procedeix de l’estómac i sol ésser escàs, perquè a causa del dolor abdominal es perd la gana i la persona que n’és afectada no menja gaire. Més endavant, en canvi, el material vomitat procedeix de l’intestí prim, de manera que és més abundant, i la tonalitat que presenta pot ésser verdosa si conté bilis.
Durant aquesta segona fase, igualment, és habitual que s’elevi la temperatura corporal, en general no més enllà dels 39°C, sovint amb esgarrifances, tot plegat a conseqüència de la inflamació i la infecció de l’apèndix cecal.
Les manifestacions de l’apendicitis no sempre són tan característiques. Així, per exemple, en molts casos la primera manifestació són els vòmits o la febre, o bé el dolor es localitza en altres regions de l’abdomen, com la part superior i dreta o la part inferior i esquerra.
Complicacions
De fet, les complicacions constitueixen l’última fase en l’evolució de l’apendicitis que no rep tractament i se solen presentar al cap d’unes 24 hores o 48 des del començament del procés. Això no obstant, de vegades s’esdevenen durant les primeres hores o bé no es presenten, perquè l’apendicitis es resol espontàniament sense que calgui procedir al tractament adequat.
La principal complicació és la peritonitis, és a dir, la inflamació del peritoneu, la membrana que cobreix els òrgans abdominals; així, doncs, la inflamació s’estén a gairebé tots els òrgans abdominals. La peritonitis es produeix quan, a conseqüència de les lesions i l’augment de la pressió a l’interior de l’apèndix, la paret d’aquest òrgan es perfora finalment i permet la sortida del contingut, ric en bacteris, a la cavitat abdominal. La peritonitis, en aquests casos, sol ésser precedida per un augment significatiu de la temperatura corporal i de la intensitat del dolor, com també per una prostració intensa i la contractura involuntària de la musculatura de la paret anterior de l’abdomen. Aquesta complicació requereix l’hospitalització immediata, ja que, lliurada a l’evolució natural, podria arribar a causar la mort del pacient.
D’altres complicacions freqüents són la formació de fístules, és a dir, canals o comunicacions anormals entre l’apèndix cecal i la pell, la bufeta urinària o la vagina, o la formació d’adherències entre l’apèndix cecal i l’intestí prim o d’altres òrgans abdominals.
Diagnosi
La diagnosi se sol deduir a partir dels símptomes i les característiques que presenten, amb la inspecció i la palpació de l’abdomen, que permeten de detectar la presència d’uns punts determinats en què la pressió més lleu pressió provoca un dolor molt intens.
Per confirmar la diagnosi hom sol·licita amb urgència una anàlisi de sang que permet de detectar un augment important dels glòbuls blancs, característic dels processos infecciosos aguts i greus, i es practiquen radiografies simples d’abdomen, en les imatges de les quals hom pot observar alguns signes indirectes d’apendicitis, com ara perfils poc clars de la paret apendicular o desplaçaments de determinats sectors de l’intestí gros.
Tractament
El tractament és gairebé sempre quirúrgic, i consisteix en l’apendicectomia o extirpació de l’apèndix cecal. La intervenció se sol realitzar de manera més o menys immediata. Fins que no s’efectua, però, s’adopten algunes mesures de caràcter general, com ara repòs i dieta absoluts, i l’administració de medicaments antibiòtics i antiinflamatoris per via intravenosa.
En alguns casos en què per l’estat físic del malalt no es pot realitzar una intervenció quirúrgica, s’intenta de fer remetre el procés desobstaculitzant i buidant l’apèndix cecal amb la introducció d’una sonda flexible a l’intestí gros.