Definició
És anomenat hepatitis crònica un trastorn inflamatori prolongat del fetge. Aquesta afecció, que dura més de sis mesos i de vegades es manté tota la vida, es caracteritza per la instauració d’una inflamació difusa de l’òrgan i l’existència de zones en què els hepatòcits o cèl·lules hepàtiques són necrosats o morts. L’hepatitis crònica sol ésser causada per diversos tipus de virus que, després d’ocasionar una hepatitis vírica aguda, es mantenen en l’organisme i provoquen que les lesions hepàtiques esdevinguin cròniques. Això no obstant, també pot ésser deguda a d’altres factors com ara una intoxicació continuada amb alguns fàrmacs, alcoholisme o alteracions de tipus autoimmune en què l’organisme elabora anticossos que reaccionen anormalment contra el teixit hepàtic.
L’hepatitis crònica sol evolucionar de manera asimptomàtica durant molts anys, o fins i tot dècades, per bé que en alguns casos es manifesta amb símptomes poc específics com ara cansament general o dolor que afecta la part superior i dreta de l’abdomen. En la majoria dels casos, aquest trastorn evoluciona envers el guariment definitiu, ja sigui de manera espontània o amb diversos tipus de tractament. En altres casos, en canvi, al cap d’alguns anys o algunes dècades, s’estableix una cirrosi, és a dir, un trastorn irreversible del fetge, caracteritzat per l’existència de zones de necrosi, zones de cicatrització i zones de regeneració del teixit hepàtic; aquest trastorn, a la llarga, causa una insuficiència hepàtica greu que en general provoca la mort.
Causes i tipus
L’hepatitis crònica pot tenir diverses causes cadascuna de les quals origina una tipologia diferent. L’evolució de la malaltia, en un cas o en l’altre, pot ésser notablement diferenciada.
La causa més freqüent d’hepatitis crònica és la infecció deguda a diversos tipus de virus, que, després de penetrar en l’organisme i causar una hepatitis vírica aguda, es mantenen a l’interior de les cèl·lules hepàtiques i n’ocasionen la necrosi, com també una inflamació crònica i difusa del fetge. En aquests casos, s’anomena hepatitis crònica d’origen víric.
Entre els virus que poden ocasionar una hepatitis vírica aguda, els únics que potencialment poden originar una hepatitis crònica són els anomenats virus de l’hepatitis B o VHB; virus de l’hepatitis C o VHC i virus de l’hepatitis D o VHD. Segons dades estadístiques, evolucionen envers una hepatitis crònica entre un 5% i un 10% dels casos d’hepatitis vírica aguda ocasionada per VHB, i entre un 20% i un 40% dels casos d’hepatitis vírica aguda causats per VHC. Igualment, un percentatge relativament elevat, per bé que encara no determinat, d’hepatitis vírica aguda ocasionada per VHD, evolucionen envers una hepatitis crònica. En aquests darrers casos, el trastorn solament pot afectar les persones que també es troben infectades pel VHB, ja que el VHD és un virus paràsit que, per a reproduir-se, requereix alguns elements que únicament li pot oferir el VHB.
Actualment hom no coneix amb precisió quins són els mecanismes gràcies als quals alguns casos d’hepatitis vírica aguda evolucionen cap a la cronicitat, mentre que n’hi ha d’altres que guareixen definitivament. Això no obstant, hom considera que en aquesta evolució intervenen alguns factors propis dels virus, en especial en el cas del VHC i del VHD, com l’agressivitat dels mateixos virus, és a dir, l’efecte nociu directe que poden tenir sobre els hepatòcits. També semblen importants determinats factors individuals ja que, en alguns casos, sobretot quan s’ha produït la infecció pel virus de l’hepatitis B, per raons desconegudes es desenvolupa una reacció autoimmune en què el sistema immunològic elabora determinats anticossos anormals que reaccionen contra el mateix teixit hepàtic com si es tractés d’un element estrany.
L’alcoholisme constitueix una altra causa freqüent d’hepatitis crònica, que en aquests casos és anomenada hepatitis crònica alcohòlica. L’alcohol és una droga que, a partir de determinades concentracions sanguínies, és tòxica per als hepatòcits, en els quals s’ha de metabolitzar per tal de poder ésser eliminat de l’organisme. La ingesta habitual de quantitats elevades de begudes alcohòliques representa una agressió continuada per al fetge, que pateix de diverses lesions de manera progressiva. Així, després d’un període de consum d’alcohol reiterat, en primer lloc es produeix una degeneració grassa hepàtica o una formació d’acumulacions de greixos a l’interior dels hepatòcits; més endavant, si la ingesta habitual d’alcohol persisteix, s’esdevé una inflamació difusa amb àrees de necrosi corresponent a Fhepatitis crònica, i, finalment, després d’alguns anys d’alcoholisme es presenten les lesions hepàtiques irreversibles pròpies de la cirrosi. Si bé és difícil de determinar quin és el grau de consum alcohòlic capaç d’originar aquestes alteracions, hom considera que en els adults un consum habitual i diari superior a 1 g d’alcohol per 1 kg de pes de la persona és suficient perquè, al cap d’alguns anys, s’instal·li l’hepatitis crònica.
L’hepatitis crònica, d’altra banda, també pot ésser provocada per una reacció autoimmune, és a dir, una alteració del sistema immunològic, el qual elabora anticossos que reaccionen anormalment contra els mateixos teixits orgànics. Aquest tipus d’hepatitis crònica, anomenada hepatitis crònica autoimmune, s’esdevé quan, per raons desconegudes, es produeixen anticossos que reaccionen contra el teixit hepàtic i el lesionen, circumstància en què habitualment també s’originen anticossos que reaccionen contra d’altres teixits, com el dels ossos, les articulacions, la pell o els pulmons. D’altra banda, es creu que en alguns casos de trastorns autoimmunes hi poden intervenir determinats factors genètics, possiblement transmesos hereditàriament, ja que s’ha constatat l’existència de determinades famílies en què aquest trastorn és més freqüent del que és habitual i en les quals es registraven igualment diversos trastorns autoimmunes.
En alguns casos, l’hepatitis crònica s’estableix a conseqüència d’una intoxicació crònica provocada per l’administració de diversos tipus de fàrmacs que, en metabolitzar-se al fetge, poden lesionar-ne les cèl·lules, com s’esdevé de vegades amb l’alfa-metil-dopa emprada en el tractament de la hipertensió arterial, o la nitrofurantoïna, usada en el tractament de determinades infeccions de les vies urinàries. Aquesta eventualitat, però, anomenada hepatitis crònica medicamentosa, s’esdevé amb poca freqüència, ja que quan s’empren aquests medicaments s’efectuen controls periòdics per tal de prevenir-ne l’aparició.
Hom diferencia diversos tipus d’hepatitis crònica segons les característiques de les lesions i l’evolució del trastorn, independentment de les causes que provoquin la malaltia. Així, s’han establert esquemàticament dos tipus d’hepatitis crònica: la persistent i l’activa.
L’hepatitis crònica persistent es caracteritza perquè tant la inflamació com la necrosi cel·lular se circumscriuen a determinats sectors aïllats del teixit hepàtic, mentre que la resta de l’òrgan es manté sa. A més, segons dades estadístiques, gairebé la totalitat dels casos d’hepatitis crònica persistent evolucionen, en general al cap d’alguns anys, envers un guariment de les lesions complet i definitiu. En canvi, l’hepatitis crònica activa es caracteritza per una notable inflamació del fetge, amb amplis sectors de necrosi del teixit hepàtic, que en molts casos conflueixen entre si. A més, segons dades estadístiques, per raons no ben aclarides, la majoria dels casos d’hepatitis crònica activa evolucionen desfavorablement, de manera que s’incrementen progressivament les àrees de teixit hepàtic lesionat i, a la llarga, s’origina una cirrosi.
Manifestacions i evolució
L’aparició de manifestacions i l’evolució de l’hepatitis crònica varia notablement segons el cas. Així, pot ésser asimptomàtica durant llargs períodes de temps, fins i tot fins que les lesions involucionen i la malaltia hagi guarit. En d’altres casos, el període d’absència de manifestacions és únicament temporal, ja que després d’un temps més o menys llarg es comencen a presentar molèsties locals o bé manifestacions pròpies de fallades en el funcionament hepàtic. De vegades, també, el progrés de la malaltia comporta una cirrosi, i, per tant, paral·lela i progressivament, una insuficiència hepàtica.
En alguns casos d’hepatitis crònica de tot tipus, es presenten alguns símptomes poc específics que s’atribueixen directament a les lesions hepàtiques. Entre aquests símptomes, els més freqüents són molèsties o lleus dolors a la part superior i dreta de l’abdomen. També es presenten trastorns consegüents a fallades hepàtiques, com per exemple alteracions metabòliques que originen elevació de la temperatura o cansament general, o bé trastorns digestius molt diversos, com la sensació de distensió abdominal després dels àpats, meteorisme o diarrees.
En el cas d’hepatitis crònica autoimmune, i també en alguns casos d’hepatitis crònica provocada pel VHB, es produeixen algunes manifestacions ocasionades per anticossos anormals que reaccionen i lesionen teixits d’òrgans extrahepàtics. Així, es poden acompanyar de símptomes com ara coïssor cutània, o dolors articulars i ossis, o bé trastorns respiratoris que provoquin episodis de sensació de manca d’aire.
Les manifestacions més específiques de lesió hepàtica només es presenten, en general, quan el trastorn es troba en etapes avançades de l’evolució, i sempre que hagi provocat una gran destrucció hepàtica que, per tant, origini un cert grau d’insuficiència hepàtica. En aquests casos, és habitual que es presentin algunes manifestacions comunes a totes les presentacions d’insuficiència hepàtica. Així, entre d’altres alteracions, es poden presentar lesions cutànies com ara taques vermelloses de pocs mil·límetres de diàmetre, amb un punt central més intens, que es localitzen al tronc i els braços; icterícia o coloració groguenca de la pell i les mucoses; infeccions reiterades de diversos aparells orgànics, com ara vies respiratòries o vies urinàries; o hemorràgies d’orígens diversos que no s’interrompen espontàniament. En aquests casos, a més, quan ja s’ha superat la fase d’estricta hepatitis crònica, es poden presentar nombroses alteracions metabòliques que fins i tot poden afectar el sistema nerviós central i causar la mort.
L’evolució del trastorn és molt variable en cada cas, però a grans trets hom pot diferenciar bàsicament dues formes evolutives, segons el tipus d’hepatitis crònica de què es tracti, és a dir, segons si és persistent o activa.
En el cas d’hepatitis crònica persistent, l’evolució espontània de la malaltia és favorable. D’una banda, la major part dels casos són gairebé asimptomàtics, o bé causen poques manifestacions. De l’altra, el fet fonamental és que les lesions solen retrocedir progressivament al llarg d’anys o dècades i desapareixen finalment sense ocasionar complicacions més importants.
En el cas d’hepatitis crònica activa, al contrari, l’evolució espontània de la malaltia generalment és desfavorable. Així, no solament pot causar diverses alteracions sinó que les lesions solen evolucionar envers una cirrosi. En general, la cirrosi s’instal·la al cap d’alguns anys d’evolució, per bé que, de vegades, per raons desconegudes, al cap d’alguns anys retrocedeixen progressivament.
Hi ha alguns casos d’hepatitis crònica en l’evolució dels quals les lesions s’accentuen i s’atenuen alternativament, al llarg de molts anys. En aquests casos, coincidint amb els agreujaments de les lesions, es produeixen períodes d’exacerbació simptomàtica o brots, les característiques dels quals es corresponen amb els episodis d’hepatitis vírica aguda. Així, els brots consisteixen bàsicament en episodis d’icterícia o tonalitat groguenca de la pell, colúria o tonalitat fosca de l’orina, debilitat general, pèrdua de la gana o fins i tot nàusees i vòmits.
Diagnosi
La diagnosi d’aquesta malaltia se sol inferir a partir de la simptomatologia i els antecedents en els casos avançats. Tanmateix, però, com que aquesta alteració sol ésser gairebé asimptomàtica durant molts anys, sovint l’orientació diagnostica prové de les dades obtingudes en una anàlisi de sang, sol·licitat bé per a determinar l’evolució de les lesions hepàtiques després d’una hepatitis vírica aguda o bé per qualsevol altra raó.
Amb una anàlisi de sang es poden detectar algunes alteracions hepàtiques, ja que durant la persistència d’aquestes afeccions s’incrementa la concentració sanguínia de diversos elements que procedeixen de la necrosi del teixit hepàtic, i també s’eleven els nivells sanguinis d’aquelles substàncies que el fetge no pot metabolitzar adequadament en el cas d’insuficiència hepàtica. Com a possible indicador de les lesions hepàtiques, en l’anàlisi de sang hom investiga l’índex de la concentració sanguínia de les anomenades transaminases hepàtiques, uns enzims presents a l’interior dels hepatòcits que, en el cas de necrosi, s’aboquen a la sang. Hom també utilitza aquesta dada per a avaluar l’evolució del trastorn, ja que la concentració de les transaminases hepàtiques en la sang és directament proporcional al grau de necrosi del teixit hepàtic. En alguns casos, l’anàlisi de sang pot posar de manifest l’origen d’una hepatitis crònica, per exemple quan la causa és una infecció vírica; en aquests casos, igualment, hom pot determinar el tipus de virus causal.
Després d’efectuar la diagnosi d’hepatitis crònica, i un cop practicades les proves pertinents en cada cas per tal d’indagar-ne l’origen, és molt important de determinar quin serà el tipus d’evolució. Així, hom intenta d’esbrinar si es tracta d’una hepatitis crònica persistent, l’evolució espontània de la qual és favorable, o bé d’una hepatitis crònica activa, que tendeix a evolucionar desfavorablement. Per tal de diferenciar ambdós tipus d’hepatitis crònica, el mètode més indicat és la pràctica d’un estudi histo-lògic de les lesions hepàtiques, les alteracions microscòpiques de les quals difereixen en cada cas. La mostra és obtinguda amb una biòpsia de fetge, que es realitza introduint una agulla especial a l’abdomen, amb la qual s’extreu una porció del teixit afectat que posteriorment és analitzada al laboratori.
Tractament
El tractament de l’hepatitis crònica inclou algunes mesures d’ordre general. En canvi, pel que fa al tractament de fons difereix notablement segons el cas que se’n presenta.
Les mesures de caràcter general són molt simples: reposar adequadament, sobretot quan la simptomatologia inclou el cansament, però sense que calgui mantenir-se totalment inactiu; seguir una dieta normal, variada i equilibrada, sense necessitat de deixar de consumir cap tipus d’aliment en especial; i, fonamentalment, evitar l’ús de qualsevol tòxic hepàtic, en especial l’alcohol, o el consum d’uns medicaments determinats. En el cas d’hepatitis alcohòlica, aquestes mesures constitueixen gairebé tota l’actuació possible sobre l’hepatitis crònica, especialment pel que fa a l’abstenció de begudes alcohòliques, mesura indispensable per a aturar l’avançament de les lesions i possibilitar una regeneració hepàtica.
De vegades, quan hom constata una inflamació hepàtica greu, es poden emprar fàrmacs antiinflamatoris, però aquesta teràpia es reserva als casos en què aquests medicaments no representen un possible agreujament del trastorn. En els casos avançats, si es produeix una insuficiència hepàtica, les mesures terapèutiques són les corresponents a aquesta alteració i els trastorns causals.
La principal actuació terapèutica consisteix a detectar els casos en què es produeix una hepatitis crònica activa i intentar d’aturar-ne l’evolució. Així, per exemple, quan la inflamació crònica és originada per una reacció autoimmune, s’administren fàrmacs antiinflamatoris com els corticosteroides, o medicaments que disminueixen la capacitat de resposta del sistema de defensa de l’organisme, com els immunosupressors. Igualment, en alguns casos d’hepatitis crònica d’origen víric s’administren diversos fàrmacs que potencialment són capaços d’impedir la reproducció dels virus a l’interior dels hepatòcits, com l’interferó o l’anomenat arabinòsid d’adenina. Si bé no hi ha procediments terapèutics que s’hagin demostrat eficaços en tots els casos, l’aparició constant de nous fàrmacs i les noves tècniques d’aplicació són cada vegada més esperançadores.